Múltiplos mecanismos potenciais através dos quais a obesidade é um fator de risco para infecção grave por COVID-19

A pandemia¹ da doença do coronavírus 2019 (COVID-19) levou a esforços de pesquisa em todo o mundo para identificar pessoas com maior risco de desenvolver a forma crítica da doença e morrer. Os dados iniciais apontaram para indivíduos mais velhos sendo particularmente vulneráveis, assim como aqueles com diabetes mellitus² ou doenças cardiovasculares³ (incluindo hipertensão⁴), respiratórias ou renais. Esses problemas geralmente se concentram em certos grupos raciais (por exemplo, afro-americanos e asiáticos), que também parecem mais propensos a piores resultados da COVID-19.

Um número crescente de relatórios vincula a obesidade⁵ a doença mais grave e morte por COVID-19. Em um estudo francês, o risco de ventilação⁶ mecânica invasiva em pacientes com infecção⁷ por COVID-19 admitidos em unidade de tratamento intensivo foi 7 vezes maior nos pacientes com índice de massa corporal⁸ (IMC⁹) >35 em comparação com IMC⁹ <25 kg/m². Entre os indivíduos com COVID-19 com menos de 60 anos de idade na cidade de Nova York, aqueles com um IMC⁹ entre 30 a 34 kg/m² e >35 kg/m² tiveram 1,8 vezes e 3,6 vezes mais chances de serem internados em terapia intensiva¹⁰, respectivamente, que indivíduos com IMC⁹ <30 kg/m².

Em um artigo de opinião publicado no periódico Circulation, os pesquisadores Naveed Sattar, Iain B. McInnes e John J. V. McMurray sugerem que a obesidade⁵ ou o excesso de deposição ectópica¹¹ de gordura¹² possa ser um fator de risco¹³ unificador para infecção⁷ grave por COVID-19, reduzindo a reserva cardiorrespiratória protetora e potencializando a desregulação imunológica que parece, pelo menos em parte, mediar a progressão para doença crítica e falência de órgãos em uma proporção de pacientes com COVID-19. São necessárias mais pesquisas para definir se a obesidade⁵ é um fator de risco¹³ independente para suscetibilidade à infecção⁷.

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Do ponto de vista cardiovascular, os estudos e as evidências genéticas mostram conclusivamente que a obesidade⁵ (e excesso de massa gorda¹⁴) está relacionada causalmente com hipertensão⁴, diabetes mellitus², doença cardíaca coronariana, acidente vascular cerebral¹⁵, fibrilação atrial, doença renal¹⁶ e insuficiência cardíaca¹⁷. A obesidade⁵ potencializa múltiplos fatores de risco cardiovascular, o desenvolvimento prematuro de doenças cardiovasculares³ e os resultados cardiorrenais adversos.

Há também uma preocupação metabólica. Em indivíduos com diabetes mellitus², ou com alto risco de diabetes mellitus², a obesidade⁵ e o excesso de gordura¹² ectópica¹¹ levam ao comprometimento da resistência à insulina¹⁸ e à redução da função das células¹⁹ β. Ambos limitam a capacidade de evocar uma resposta metabólica apropriada no desafio imunológico, levando alguns pacientes com diabetes mellitus² a exigir quantidades substanciais de insulina²⁰ durante infecções²¹ graves. No geral, a regulação integrada do metabolismo²² necessária para as interações celulares complexas e para a defesa efetiva do hospedeiro é perdida, levando ao déficit imunológico funcional.

A COVID-19 também pode interromper diretamente a função das células¹⁹ β pancreáticas através de uma interação com a enzima²³ conversora de angiotensina 2. Além disso, a obesidade⁵ aumenta a trombose²⁴, o que é relevante, dada a associação entre COVID-19 grave e coagulação²⁵ intravascular²⁶ disseminada protrombótica e altas taxas de tromboembolismo²⁷ venoso.

Além das consequências cardiometabólicas e trombóticas²⁸, a obesidade⁵ tem efeitos prejudiciais sobre a função pulmonar, diminuindo o volume expiratório forçado e a capacidade vital forçada²⁹. Uma massa gorda¹⁴ relativa mais alta também está ligada a essas mudanças adversas, talvez relevantes para relatos emergentes de maior doença crítica de COVID-19 em certas etnias, por exemplo, asiáticos. Os asiáticos geralmente apresentam menor aptidão cardiorrespiratória e transportam proporcionalmente mais tecido adiposo³⁰ com IMCs mais baixos. Com obesidade⁵ extrema (por exemplo, IMC⁹ >40 kg/m²), o atendimento a indivíduos internados em unidades de terapia intensiva¹⁰ é frequentemente impedido, pois esses pacientes são mais difíceis de fazer exames de imagem, ventilar, cuidar e reabilitar.

Com relação à resposta imune, existe uma clara associação entre obesidade⁵ e estado inflamatório basal, caracterizado por níveis mais elevados de interleucina 6 circulante e proteína C reativa. O tecido adiposo³⁰ na obesidade⁵ é "pró-inflamatório", com expressão aumentada de citocinas³¹ e particularmente adipocinas. Também há expressão desregulada de leucócitos³² nos tecidos, e subgrupos inflamatórios de macrófagos³³ (e linfoides³⁴ inatos) substituem as células¹⁹ fenotípicas³⁵ reguladoras de tecidos (M2).

A obesidade⁵ em si é um fator de risco¹³ independente e causal para o desenvolvimento de doenças imunomediadas, por exemplo, psoríase³⁶, sugerindo que esse estado adiposo pode ter consequências imunes sistêmicas em provocações ambientais adicionais.

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Em termos de defesa do hospedeiro, a obesidade⁵ prejudica as respostas imunes adaptativas ao vírus³⁸ influenza³⁹ e poderia fazer o mesmo com a COVID-19. Indivíduos obesos podem exibir maior derramamento viral, sugerindo potencial para uma grande exposição viral, especialmente se vários membros da família estiverem acima do peso. Isso pode ser agravado em famílias multigeracionais superlotadas, que são mais comuns nas comunidades socioeconomicamente carentes, nas quais a obesidade⁵ é predominante.

Todas essas observações apontam para o potencial da obesidade⁵ de gerar uma relação mais adversa entre vírus³⁸ e resposta imune do hospedeiro na COVID-19. Pior estado nutricional e hiperglicemia⁴⁰ podem agravar ainda mais a situação em alguns indivíduos obesos.

Grande parte do foco da COVID-19 está nas pessoas mais velhas. No entanto, é importante lembrar que o peso e a massa muscular começam a diminuir em idade avançada, mas a massa gorda¹⁴ relativa aumenta, principalmente naqueles com doenças comórbidas, como doenças cardiovasculares³ e respiratórias. A idade avançada também está associada a mais hipertensão⁴ e diabetes mellitus² por causa de vasos mais rígidos e menor eficiência metabólica, respectivamente. Pessoas mais velhas (por exemplo, >70 anos de idade), de modo semelhante a indivíduos obesos mais jovens, têm menos reserva cardiorrespiratória para lidar com a infecção⁷ por COVID-19. A senescência imunológica é bem reconhecida, assim como o conceito de inflamação⁴¹, e ambos podem influenciar a dinâmica vírus³⁸-hospedeiro em idosos e os resultados de infecção⁷.

Quais são as implicações dessas observações emergentes para pesquisas futuras e mensagens de saúde⁴² pública? Com relação à pesquisa, os instrumentos preditivos para aqueles com maior risco de resultados graves devem considerar o IMC⁹. O entendimento mecanicista da relação entre obesidade⁵ e COVID-19 pode sugerir intervenções terapêuticas (por exemplo, medicamentos comprovados para perda de peso, dietas com baixas calorias⁴³) para reduzir potencialmente o risco de desenvolver doença grave por COVID-19.

No que diz respeito à saúde⁴² pública, é importante comunicar riscos sem causar ansiedade. As pessoas em todo o mundo devem ser incentivadas a melhorar seu estilo de vida para diminuir os riscos nas ondas atuais e subsequentes da COVID-19. Além de aumentar os níveis de atividade, deve haver mensagens aprimoradas sobre uma melhor dieta, com foco em conselhos mais simples para ajudar as pessoas a adotar mudanças sustentáveis. Isso é particularmente desafiador com as regras atuais de ficar em casa, limitando os níveis de atividade – o custo do ganho de peso no lockdown.

Ainda mais preocupante é que a crise econômica resultante pode piorar a obesidade⁵, especialmente nos indivíduos mais vulneráveis, um risco que os governos precisam enfrentar após a atual pandemia¹.

De fato, essa pandemia¹ destacou que mais – e não menos – deve ser feito para combater e prevenir a obesidade⁵ nas sociedades, para a prevenção de doenças crônicas e de maiores reações adversas às pandemias virais.

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Fonte: Circulation, vol. 142, nº 1, em 07 de julho de 2020.