Múltiplos mecanismos potenciais através dos quais a obesidade é um fator de risco para infecção grave por COVID-19
A pandemia1 da doença do coronavírus 2019 (COVID-19) levou a esforços de pesquisa em todo o mundo para identificar pessoas com maior risco de desenvolver a forma crítica da doença e morrer. Os dados iniciais apontaram para indivíduos mais velhos sendo particularmente vulneráveis, assim como aqueles com diabetes mellitus2 ou doenças cardiovasculares3 (incluindo hipertensão4), respiratórias ou renais. Esses problemas geralmente se concentram em certos grupos raciais (por exemplo, afro-americanos e asiáticos), que também parecem mais propensos a piores resultados da COVID-19.
Um número crescente de relatórios vincula a obesidade5 a doença mais grave e morte por COVID-19. Em um estudo francês, o risco de ventilação6 mecânica invasiva em pacientes com infecção7 por COVID-19 admitidos em unidade de tratamento intensivo foi 7 vezes maior nos pacientes com índice de massa corporal8 (IMC9) >35 em comparação com IMC9 <25 kg/m². Entre os indivíduos com COVID-19 com menos de 60 anos de idade na cidade de Nova York, aqueles com um IMC9 entre 30 a 34 kg/m² e >35 kg/m² tiveram 1,8 vezes e 3,6 vezes mais chances de serem internados em terapia intensiva10, respectivamente, que indivíduos com IMC9 <30 kg/m².
Em um artigo de opinião publicado no periódico Circulation, os pesquisadores Naveed Sattar, Iain B. McInnes e John J. V. McMurray sugerem que a obesidade5 ou o excesso de deposição ectópica11 de gordura12 possa ser um fator de risco13 unificador para infecção7 grave por COVID-19, reduzindo a reserva cardiorrespiratória protetora e potencializando a desregulação imunológica que parece, pelo menos em parte, mediar a progressão para doença crítica e falência de órgãos em uma proporção de pacientes com COVID-19. São necessárias mais pesquisas para definir se a obesidade5 é um fator de risco13 independente para suscetibilidade à infecção7.
Saiba mais sobre "Obesidade5", "Escore de risco para COVID-19 grave" e "Quem é mais provável de ser infectado com o SARS-CoV-2".
Do ponto de vista cardiovascular, os estudos e as evidências genéticas mostram conclusivamente que a obesidade5 (e excesso de massa gorda14) está relacionada causalmente com hipertensão4, diabetes mellitus2, doença cardíaca coronariana, acidente vascular cerebral15, fibrilação atrial, doença renal16 e insuficiência cardíaca17. A obesidade5 potencializa múltiplos fatores de risco cardiovascular, o desenvolvimento prematuro de doenças cardiovasculares3 e os resultados cardiorrenais adversos.
Há também uma preocupação metabólica. Em indivíduos com diabetes mellitus2, ou com alto risco de diabetes mellitus2, a obesidade5 e o excesso de gordura12 ectópica11 levam ao comprometimento da resistência à insulina18 e à redução da função das células19 β. Ambos limitam a capacidade de evocar uma resposta metabólica apropriada no desafio imunológico, levando alguns pacientes com diabetes mellitus2 a exigir quantidades substanciais de insulina20 durante infecções21 graves. No geral, a regulação integrada do metabolismo22 necessária para as interações celulares complexas e para a defesa efetiva do hospedeiro é perdida, levando ao déficit imunológico funcional.
A COVID-19 também pode interromper diretamente a função das células19 β pancreáticas através de uma interação com a enzima23 conversora de angiotensina 2. Além disso, a obesidade5 aumenta a trombose24, o que é relevante, dada a associação entre COVID-19 grave e coagulação25 intravascular26 disseminada protrombótica e altas taxas de tromboembolismo27 venoso.
Além das consequências cardiometabólicas e trombóticas28, a obesidade5 tem efeitos prejudiciais sobre a função pulmonar, diminuindo o volume expiratório forçado e a capacidade vital forçada29. Uma massa gorda14 relativa mais alta também está ligada a essas mudanças adversas, talvez relevantes para relatos emergentes de maior doença crítica de COVID-19 em certas etnias, por exemplo, asiáticos. Os asiáticos geralmente apresentam menor aptidão cardiorrespiratória e transportam proporcionalmente mais tecido adiposo30 com IMCs mais baixos. Com obesidade5 extrema (por exemplo, IMC9 >40 kg/m²), o atendimento a indivíduos internados em unidades de terapia intensiva10 é frequentemente impedido, pois esses pacientes são mais difíceis de fazer exames de imagem, ventilar, cuidar e reabilitar.
Com relação à resposta imune, existe uma clara associação entre obesidade5 e estado inflamatório basal, caracterizado por níveis mais elevados de interleucina 6 circulante e proteína C reativa. O tecido adiposo30 na obesidade5 é "pró-inflamatório", com expressão aumentada de citocinas31 e particularmente adipocinas. Também há expressão desregulada de leucócitos32 nos tecidos, e subgrupos inflamatórios de macrófagos33 (e linfoides34 inatos) substituem as células19 fenotípicas35 reguladoras de tecidos (M2).
A obesidade5 em si é um fator de risco13 independente e causal para o desenvolvimento de doenças imunomediadas, por exemplo, psoríase36, sugerindo que esse estado adiposo pode ter consequências imunes sistêmicas em provocações ambientais adicionais.
Leia sobre ""COVID-19 e diabetes37" e "Trombose24 venose em pacientes com COVID-19 grave".
Em termos de defesa do hospedeiro, a obesidade5 prejudica as respostas imunes adaptativas ao vírus38 influenza39 e poderia fazer o mesmo com a COVID-19. Indivíduos obesos podem exibir maior derramamento viral, sugerindo potencial para uma grande exposição viral, especialmente se vários membros da família estiverem acima do peso. Isso pode ser agravado em famílias multigeracionais superlotadas, que são mais comuns nas comunidades socioeconomicamente carentes, nas quais a obesidade5 é predominante.
Todas essas observações apontam para o potencial da obesidade5 de gerar uma relação mais adversa entre vírus38 e resposta imune do hospedeiro na COVID-19. Pior estado nutricional e hiperglicemia40 podem agravar ainda mais a situação em alguns indivíduos obesos.
Grande parte do foco da COVID-19 está nas pessoas mais velhas. No entanto, é importante lembrar que o peso e a massa muscular começam a diminuir em idade avançada, mas a massa gorda14 relativa aumenta, principalmente naqueles com doenças comórbidas, como doenças cardiovasculares3 e respiratórias. A idade avançada também está associada a mais hipertensão4 e diabetes mellitus2 por causa de vasos mais rígidos e menor eficiência metabólica, respectivamente. Pessoas mais velhas (por exemplo, >70 anos de idade), de modo semelhante a indivíduos obesos mais jovens, têm menos reserva cardiorrespiratória para lidar com a infecção7 por COVID-19. A senescência imunológica é bem reconhecida, assim como o conceito de inflamação41, e ambos podem influenciar a dinâmica vírus38-hospedeiro em idosos e os resultados de infecção7.
Quais são as implicações dessas observações emergentes para pesquisas futuras e mensagens de saúde42 pública? Com relação à pesquisa, os instrumentos preditivos para aqueles com maior risco de resultados graves devem considerar o IMC9. O entendimento mecanicista da relação entre obesidade5 e COVID-19 pode sugerir intervenções terapêuticas (por exemplo, medicamentos comprovados para perda de peso, dietas com baixas calorias43) para reduzir potencialmente o risco de desenvolver doença grave por COVID-19.
No que diz respeito à saúde42 pública, é importante comunicar riscos sem causar ansiedade. As pessoas em todo o mundo devem ser incentivadas a melhorar seu estilo de vida para diminuir os riscos nas ondas atuais e subsequentes da COVID-19. Além de aumentar os níveis de atividade, deve haver mensagens aprimoradas sobre uma melhor dieta, com foco em conselhos mais simples para ajudar as pessoas a adotar mudanças sustentáveis. Isso é particularmente desafiador com as regras atuais de ficar em casa, limitando os níveis de atividade – o custo do ganho de peso no lockdown.
Ainda mais preocupante é que a crise econômica resultante pode piorar a obesidade5, especialmente nos indivíduos mais vulneráveis, um risco que os governos precisam enfrentar após a atual pandemia1.
De fato, essa pandemia1 destacou que mais – e não menos – deve ser feito para combater e prevenir a obesidade5 nas sociedades, para a prevenção de doenças crônicas e de maiores reações adversas às pandemias virais.
Veja também sobre "Alimentação saudável" e "Estimativas da população com risco aumentado de COVID-19 grave".
Fonte: Circulation, vol. 142, nº 1, em 07 de julho de 2020.