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Trombose venosa entre pacientes gravemente doentes com a doença do coronavírus 2019 (COVID-19)

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O coronavírus 2 da síndrome1 respiratória aguda grave (SARS-CoV 2) foi identificado como um novo coronavírus causando pneumonia2 e síndrome1 do desconforto respiratório agudo3. A situação se tornou uma pandemia4, espalhando-se particularmente rápido pela Europa e pelos EUA. A maioria das mortes está relacionada à síndrome1 do desconforto respiratório agudo3 grave, mas outras falências de órgãos, como insuficiência renal5 aguda e lesão6 cardíaca aguda, também parecem relacionadas à doença.

A resposta inflamatória é altamente aumentada na infecção7 pela doença do coronavírus 2019 (COVID-19), e a inflamação8 é conhecida por favorecer a trombose9. Níveis elevados de fragmento10 de plasmina dimerizada D (Dímero-D) e alterações procoagulantes nas vias de coagulação11 foram relatados em pacientes com COVID-19 grave. Também foi relatada uma taxa elevada de eventos trombóticos12 venosos e arteriais associados à infecção7 por COVID-19.

Esta série de casos, publicada no periódico JAMA Network Open, relata uma avaliação sistemática da trombose venosa profunda13 em pacientes de uma unidade de terapia intensiva14 (UTI) na França com COVID-19 grave.

Esta série de casos foi aprovada pelo comitê de ética do Centre Cardiologique du Nord, que concedeu uma renúncia ao consentimento porque a pesquisa não apresentava risco de dano e não exigia procedimentos para os quais o consentimento é normalmente exigido fora de um contexto de pesquisa. Este estudo seguiu a diretriz de relatório fortalecendo os Relatórios de Estudos Observacionais em Epidemiologia (STROBE).

Saiba mais sobre "Lesão6 cardíaca em pacientes com COVID-19", "Trombose venosa profunda13" e "Como se dá a coagulação11".

Pacientes com pneumonia2 grave por COVID-19 foram admitidos em uma UTI localizada na área suburbana de Paris, de meados de março de 2020 a início de abril de 2020. Todos os pacientes apresentavam síndrome1 do desconforto respiratório agudo3, de acordo com a definição de Berlim, e necessitavam de ventilação15 mecânica.

Foi realizada prospectivamente uma ultrassonografia16 venosa dos membros inferiores para todos os pacientes quando da admissão na UTI, considerando dados anteriores que mostraram níveis aumentados de marcadores inflamatórios, relatórios preliminares da comunidade de terapia intensiva14 sinalizando eventos frequentes de trombose venosa profunda13 em pacientes em UTI com COVID- 19 no momento em que foram recebidos os primeiros pacientes, e a alta taxa de trombose venosa profunda13 encontrada entre os primeiros pacientes com COVID-19 admitidos na unidade.

Considerando a alta prevalência17 de trombose9 venosa na admissão, foi repetida sistematicamente a ultrassonografia16 venosa após 48 horas se o primeiro exame retornou resultados normais. Como recomendado, todos os pacientes receberam profilaxia anticoagulante18 na admissão hospitalar. As análises estatísticas foram realizadas no Prism versão 5.0 (GraphPad) e no Excel 365 (Microsoft Corp). A significância estatística foi estabelecida em P <0,05, e todos os testes foram bicaudais.

Um total de 34 pacientes consecutivos foram incluídos neste estudo. O diagnóstico19 de COVID-19 foi confirmado com reação em cadeia da polimerase de material nasofaríngeo de 26 pacientes (76%); 8 pacientes (24%) tiveram um resultado negativo na reação em cadeia da polimerase, mas apresentaram um padrão típico de pneumonia2 por COVID-19 na tomografia computadorizada20 de tórax21.

A idade média (DP) foi de 62,2 (8,6) anos e 25 pacientes (78%) eram homens. As principais comorbidades22 foram diabetes23 (15 [44%]), hipertensão24 (13 [38%]) e obesidade25 (média [DP] índice de massa corporal26 [calculado como peso em quilogramas dividido pela altura em metros quadrados], 31,4 [9,0]).

No geral, 26 pacientes (76%) necessitaram de noradrenalina27 na admissão, 16 (47%) necessitaram de decúbito ventral28 e 4 (12%) necessitaram de oxigenação extracorpórea venosa por membrana. Apenas 1 paciente (3%) recebeu terapia anticoagulante18 antes da hospitalização.

Trombose venosa profunda13 foi encontrada em 22 pacientes (65%) na admissão e em 27 pacientes (79%) quando as ultrassonografias venosas realizadas 48 horas após a admissão na UTI foram incluídas. Dezoito pacientes (53%) apresentaram trombose9 bilateral e 9 pacientes (26%) apresentaram trombose9 proximal29.

Comparável com dados publicados anteriormente, a população desse estudo apresentava altos níveis de Dímero-D (média [DP], 5,1 μg/mL [para converter em nanomois por litro, multiplicar por 5.476]), fibrinogênio30 (média [DP], 760 [170] mg/dL31 [para converter em gramas por litro, multiplicar por 0,01]) e proteína C reativa (média [DP], 22,8 [12,9] mg/dL31 [para converter em miligramas por litro, multiplicar por 10]). A atividade de protrombina32 (média [DP], 85% [11,4%]) e a contagem de plaquetas33 (média [DP], 256 [107] × 10³/μL) foram normais.

Foi relatado que a mortalidade34 de pacientes com COVID-19 admitidos em UTIs é alta, em 50%. Foram relatados eventos trombóticos12 venosos e arteriais frequentes, com taxas de 27% a 69% de tromboembolismo35 venoso periférico e até 23% de embolia36 pulmonar. A ocorrência de embolia36 pulmonar pode ser favorecida pela trombose venosa profunda13.

As principais limitações deste estudo foram sua natureza monocêntrica e o tamanho relativamente pequeno da coorte37. Em vista da alta taxa (79%) de trombose venosa profunda13 relatada neste estudo, o prognóstico38 pode ser melhorado com a detecção precoce e o início imediato da terapia anticoagulante18. Apesar da profilaxia anticoagulante18, 15% dos pacientes desenvolveram trombose venosa profunda13 apenas 2 dias após a admissão na UTI. A terapia sistemática de anticoagulante18 para todos os pacientes de UTI com COVID-19 deve ser avaliada.

Leia sobre "Anticoagulantes39 - prós e contras", "Embolia36 pulmonar" e "Complicações da trombose venosa profunda13".

 

Fonte: JAMA Network Open, publicação em 29 de maio de 2020.

 

NEWS.MED.BR, 2020. Trombose venosa entre pacientes gravemente doentes com a doença do coronavírus 2019 (COVID-19). Disponível em: <https://www.news.med.br/p/medical-journal/1368773/trombose-venosa-entre-pacientes-gravemente-doentes-com-a-doenca-do-coronavirus-2019-covid-19.htm>. Acesso em: 6 jul. 2020.

Complementos

1 Síndrome: Conjunto de sinais e sintomas que se encontram associados a uma entidade conhecida ou não.
2 Pneumonia: Inflamação do parênquima pulmonar. Sua causa mais freqüente é a infecção bacteriana, apesar de que pode ser produzida por outros microorganismos. Manifesta-se por febre, tosse, expectoração e dor torácica. Em pacientes idosos ou imunodeprimidos pode ser uma doença fatal.
3 Agudo: Descreve algo que acontece repentinamente e por curto período de tempo. O oposto de crônico.
4 Pandemia: É uma epidemia de doença infecciosa que se espalha por um ou mais continentes ou por todo o mundo, causando inúmeras mortes. De acordo com a Organização Mundial da Saúde, a pandemia pode se iniciar com o aparecimento de uma nova doença na população, quando o agente infecta os humanos, causando doença séria ou quando o agente dissemina facilmente e sustentavelmente entre humanos. Epidemia global.
5 Insuficiência renal: Condição crônica na qual o corpo retém líquido e excretas pois os rins não são mais capazes de trabalhar apropriadamente. Uma pessoa com insuficiência renal necessita de diálise ou transplante renal.
6 Lesão: 1. Ato ou efeito de lesar (-se). 2. Em medicina, ferimento ou traumatismo. 3. Em patologia, qualquer alteração patológica ou traumática de um tecido, especialmente quando acarreta perda de função de uma parte do corpo. Ou também, um dos pontos de manifestação de uma doença sistêmica. 4. Em termos jurídicos, prejuízo sofrido por uma das partes contratantes que dá mais do que recebe, em virtude de erros de apreciação ou devido a elementos circunstanciais. Ou também, em direito penal, ofensa, dano à integridade física de alguém.
7 Infecção: Doença produzida pela invasão de um germe (bactéria, vírus, fungo, etc.) em um organismo superior. Como conseqüência da mesma podem ser produzidas alterações na estrutura ou funcionamento dos tecidos comprometidos, ocasionando febre, queda do estado geral, e inúmeros sintomas que dependem do tipo de germe e da reação imunológica perante o mesmo.
8 Inflamação: Conjunto de processos que se desenvolvem em um tecido em resposta a uma agressão externa. Incluem fenômenos vasculares como vasodilatação, edema, desencadeamento da resposta imunológica, ativação do sistema de coagulação, etc.Quando se produz em um tecido superficial (pele, tecido celular subcutâneo) pode apresentar tumefação, aumento da temperatura local, coloração avermelhada e dor (tétrade de Celso, o cientista que primeiro descreveu as características clínicas da inflamação).
9 Trombose: Formação de trombos no interior de um vaso sanguíneo. Pode ser venosa ou arterial e produz diferentes sintomas segundo os territórios afetados. A trombose de uma artéria coronariana pode produzir um infarto do miocárdio.
10 Fragmento: 1. Pedaço de coisa que se quebrou, cortou, rasgou etc. É parte de um todo; fração. 2. No sentido figurado, é o resto de uma obra literária ou artística cuja maior parte se perdeu ou foi destruída. Ou um trecho extraído de uma obra.
11 Coagulação: Ato ou efeito de coagular(-se), passando do estado líquido ao sólido.
12 Trombóticos: Relativo à trombose, ou seja, à formação ou desenvolvimento de um trombo (coágulo).
13 Trombose Venosa Profunda: Caracteriza-se pela formação de coágulos no interior das veias profundas da perna. O que mais chama a atenção é o edema (inchaço) e a dor, normalmente restritos a uma só perna. O edema pode se localizar apenas na panturrilha e pé ou estar mais exuberante na coxa, indicando que o trombo se localiza nas veias profundas dessa região ou mais acima da virilha. Uma de suas principais conseqüências a curto prazo é a embolia pulmonar, que pode deixar seqüelas ou mesmo levar à morte. Fatores individuais de risco são: varizes de membros inferiores, idade maior que 40 anos, obesidade, trombose prévia, uso de anticoncepcionais, terapia de reposição hormonal, entre outras.
14 Terapia intensiva: Tratamento para diabetes no qual os níveis de glicose são mantidos o mais próximo do normal possível através de injeções freqüentes ou uso de bomba de insulina, planejamento das refeições, ajuste em medicamentos hipoglicemiantes e exercícios baseados nos resultados de testes de glicose além de contatos freqüentes entre o diabético e o profissional de saúde.
15 Ventilação: 1. Ação ou efeito de ventilar, passagem contínua de ar fresco e renovado, num espaço ou recinto. 2. Agitação ou movimentação do ar, natural ou provocada para estabelecer sua circulação dentro de um ambiente. 3. Em fisiologia, é o movimento de ar nos pulmões. Perfusão Em medicina, é a introdução de substância líquida nos tecidos por meio de injeção em vasos sanguíneos.
16 Ultrassonografia: Ultrassonografia ou ecografia é um exame complementar que usa o eco produzido pelo som para observar em tempo real as reflexões produzidas pelas estruturas internas do organismo (órgãos internos). Os aparelhos de ultrassonografia utilizam uma frequência variada, indo de 2 até 14 MHz, emitindo através de uma fonte de cristal que fica em contato com a pele e recebendo os ecos gerados, os quais são interpretados através de computação gráfica.
17 Prevalência: Número de pessoas em determinado grupo ou população que são portadores de uma doença. Número de casos novos e antigos desta doença.
18 Anticoagulante: Substância ou medicamento que evita a coagulação, especialmente do sangue.
19 Diagnóstico: Determinação de uma doença a partir dos seus sinais e sintomas.
20 Tomografia computadorizada: Exame capaz de obter imagens em tons de cinza de “fatias” de partes do corpo ou de órgãos selecionados, as quais são geradas pelo processamento por um computador de uma sucessão de imagens de raios X de alta resolução em diversos segmentos sucessivos de partes do corpo ou de órgãos.
21 Tórax: Parte superior do tronco entre o PESCOÇO e o ABDOME; contém os principais órgãos dos sistemas circulatório e respiratório. (Tradução livre do original Sinônimos: Peito; Caixa Torácica
22 Comorbidades: Coexistência de transtornos ou doenças.
23 Diabetes: Nome que designa um grupo de doenças caracterizadas por diurese excessiva. A mais frequente é o Diabetes mellitus, ainda que existam outras variantes (Diabetes insipidus) de doença nas quais o transtorno primário é a incapacidade dos rins de concentrar a urina.
24 Hipertensão: Condição presente quando o sangue flui através dos vasos com força maior que a normal. Também chamada de pressão alta. Hipertensão pode causar esforço cardíaco, dano aos vasos sangüíneos e aumento do risco de um ataque cardíaco, derrame ou acidente vascular cerebral, além de problemas renais e morte.
25 Obesidade: Condição em que há acúmulo de gorduras no organismo além do normal, mais severo que o sobrepeso. O índice de massa corporal é igual ou maior que 30.
26 Índice de massa corporal: Medida usada para avaliar se uma pessoa está abaixo do peso, com peso normal, com sobrepeso ou obesa. É a medida mais usada na prática para saber se você é considerado obeso ou não. Também conhecido como IMC. É calculado dividindo-se o peso corporal em quilogramas pelo quadrado da altura em metros. Existe uma tabela da Organização Mundial de Saúde que classifica as medidas de acordo com o resultado encontrado.
27 Noradrenalina: Mediador químico do grupo das catecolaminas, liberado pelas fibras nervosas simpáticas, precursor da adrenalina na parte interna das cápsulas das glândulas suprarrenais.
28 Decúbito ventral: Também conhecido como posição PRONA. A pessoa fica deitada de bruços, sobre o abdome, com a cabeça voltada para um dos lados.
29 Proximal: 1. Que se localiza próximo do centro, do ponto de origem ou do ponto de união. 2. Em anatomia geral, significa o mais próximo do tronco (no caso dos membros) ou do ponto de origem (no caso de vasos e nervos). Ou também o que fica voltado para a cabeça (diz-se de qualquer formação). 3. Em botânica, o que fica próximo ao ponto de origem ou à base. 4. Em odontologia, é o mais próximo do ponto médio do arco dental.
30 Fibrinogênio: Proteína plasmática precursora da fibrina (que dá origem à fibrina) e que participa da coagulação sanguínea.
31 Mg/dL: Miligramas por decilitro, unidade de medida que mostra a concentração de uma substância em uma quantidade específica de fluido.
32 Protrombina: Proteína plasmática inativa, é a precursora da trombina e essencial para a coagulação sanguínea.
33 Plaquetas: Elemento do sangue (não é uma célula porque não apresenta núcleo) produzido na medula óssea, cuja principal função é participar da coagulação do sangue através da formação de conglomerados que tamponam o escape do sangue por uma lesão em um vaso sangüíneo.
34 Mortalidade: A taxa de mortalidade ou coeficiente de mortalidade é um dado demográfico do número de óbitos, geralmente para cada mil habitantes em uma dada região, em um determinado período de tempo.
35 Tromboembolismo: Doença produzida pela impactação de um fragmento de um trombo. É produzida quando este se desprende de seu lugar de origem, e é levado pela corrente sangüínea até produzir a oclusão de uma artéria distante do local de origem do trombo. Esta oclusão pode ter diversas conseqüências, desde leves até fatais, dependendo do tamanho do vaso ocluído e do tipo de circulação do órgão onde se deu a oclusão.
36 Embolia: Impactação de uma substância sólida (trombo, colesterol, vegetação, inóculo bacteriano), líquida ou gasosa (embolia gasosa) em uma região do circuito arterial com a conseqüente obstrução do fluxo e isquemia.
37 Coorte: Grupo de indivíduos que têm algo em comum ao serem reunidos e que são observados por um determinado período de tempo para que se possa avaliar o que ocorre com eles. É importante que todos os indivíduos sejam observados por todo o período de seguimento, já que informações de uma coorte incompleta podem distorcer o verdadeiro estado das coisas. Por outro lado, o período de tempo em que os indivíduos serão observados deve ser significativo na história natural da doença em questão, para que haja tempo suficiente do risco se manifestar.
38 Prognóstico: 1. Juízo médico, baseado no diagnóstico e nas possibilidades terapêuticas, em relação à duração, à evolução e ao termo de uma doença. Em medicina, predição do curso ou do resultado provável de uma doença; prognose. 2. Predição, presságio, profecia relativos a qualquer assunto. 3. Relativo a prognose. 4. Que traça o provável desenvolvimento futuro ou o resultado de um processo. 5. Que pode indicar acontecimentos futuros (diz-se de sinal, sintoma, indício, etc.). 6. No uso pejorativo, pernóstico, doutoral, professoral; prognóstico.
39 Anticoagulantes: Substâncias ou medicamentos que evitam a coagulação, especialmente do sangue.
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