Alta prevalência de manifestações gastrointestinais concomitantes em pacientes com SARS-CoV-2

A atual pandemia¹ causada pelo coronavírus da síndrome² respiratória aguda grave (SARS-CoV-2) continua a se espalhar e, a partir de 1º de abril de 2020, mais de 920.000 casos foram relatados em todo o mundo. Embora as complicações respiratórias do SARS-CoV-2 tenham sido descritas, o impacto nos sistemas gastrointestinal e hepático permanece desconhecido, com níveis conflitantes observados em casos preliminares da China e Cingapura.

O objetivo desse estudo, publicado no jornal Gastroenterology, foi caracterizar as manifestações gastrointestinais em pacientes com SARS-CoV-2 na Stanford University School of Medicine.

Realizou-se uma análise retrospectiva dos dados coletados de pacientes consecutivos que foram apresentados à instituição entre 04 de março de 2020 e 24 de março de 2020. Todos os pacientes tinham infecção³ confirmada por SARS-CoV-2 com base em um teste de reação em cadeia da polimerase positivo. Foi obtida uma aprovação rápida do Conselho de Revisão Institucional de Stanford.

Além dos sintomas⁴ relatados pelos pacientes na apresentação, foram avaliados dados demográficos, clínicos e laboratoriais. Foram calculadas as frequências das variáveis categóricas e as médias ± desvio padrão (DP) ou mediana (intervalo interquartil [IQR]) das variáveis contínuas. Os dados foram coletados e analisados usando o SAS 9.4 (Charlotte, NC).

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Características da linha de base e curso clínico

Um total de 116 pacientes com SARS-CoV-2 confirmado foram identificados. No geral, a idade média foi de 50 anos [IQR, 35-67], com maior distribuição de homens (53,4%) e caucasianos (50,9%). Observou-se que 27,9% apresentavam IMC⁵ >30. 11,6% dos pacientes eram profissionais de saúde⁶ ou funcionários aliados.

Os sintomas⁴ mais comuns na apresentação incluíram tosse (94,8%), febre⁷ (76,7%), dispneia⁸ (58%) e mialgias⁹ (52,2%). A duração mediana desses sintomas⁴ respiratórios foi de 5,0 [IQR, 3-7] dias.

Com relação ao status de admissão, 83 pacientes (71,6%) foram avaliados apenas no pronto-socorro ou na clínica, 24 (20,7%) foram admitidos no andar da clínica geral e 9 (7,8%) foram admitidos na unidade de terapia intensiva¹⁰ (UTI). O tempo médio de permanência dos pacientes admitidos no andar geral foi de 5,0 dias (DP, 3,9) vs 10,5 dias (DP, 0,5) para os pacientes que necessitaram de cuidados em nível de UTI. Cinco pacientes ainda estavam hospitalizados no momento deste relatório e um paciente morreu no 11º dia no hospital.

Manifestações gastrointestinais e hepáticas¹¹

Os sintomas⁴ gastrointestinais foram relatados por 31,9% dos pacientes, com 89,2% descrevendo suas queixas gastrointestinais como leves.

Perda de apetite (22,3%), náusea¹²/vômito¹³ (12,0%) e diarreia¹⁴ (12,0%) foram os sintomas⁴ gastrointestinais mais comuns. Nenhum dos pacientes desenvolveu sintomas⁴ gastrointestinais isolados ou sintomas⁴ gastrointestinais como manifestação inicial da infecção³ por SARS-CoV-2. A duração média dos sintomas⁴ específicos gastrointestinais, incluindo náusea¹²/vômito¹³ ou diarreia¹⁴, foi de 1 dia [IQR 0-4]; que foi significativamente menor que a duração dos sintomas⁴ respiratórios (P<0,001).

Sessenta e cinco pacientes foram submetidos a testes laboratoriais que incluíram enzimas hepáticas¹⁵ e níveis totais de bilirrubina¹⁶ na apresentação, com 26 pacientes (40%) demonstrando disfunção hepática¹⁷. Observou-se que 22 dos 26 pacientes com elevação das enzimas hepáticas¹⁵ apresentavam enzimas hepáticas¹⁵ basais que estavam dentro dos limites normais. Observou-se que todos os quatro pacientes com anormalidades basais nas enzimas hepáticas¹⁵ apresentaram uma elevação de pelo menos duas vezes nas enzimas hepáticas¹⁵ durante o curso da doença por SARS-CoV-2.

Entre aqueles com anormalidades nas químicas do fígado¹⁸, observou-se níveis ligeiramente mais altos de aspartato aminotransferase (AST) em comparação com alanina aminotransferase (ALT). Não foram identificados casos de fosfatase alcalina¹⁹ elevada. Dois pacientes apresentaram níveis anormais de bilirrubina¹⁶ durante a apresentação, mas também apresentaram níveis anormais de bilirrubina¹⁶ no início do estudo.

A gravidade da doença geral e o nível de atendimento foram associados aos níveis de aspartato aminotransferase no momento da apresentação (coeficiente de Pearson 0,33; P = 0,009). Nenhuma outra variável, incluindo a presença de doença gastrointestinal, se correlacionou com a gravidade da doença.

Discussão

Até onde se sabe, esta é a maior análise publicada de uma coorte²⁰ americana de pacientes diagnosticados com SARS-CoV-2. Observou-se que uma proporção significativa (31,9%) dos pacientes apresenta sintomas⁴ gastrointestinais concomitantes antes da apresentação. Além disso, elevações nos níveis de AST se correlacionaram com a gravidade da doença. No entanto, nenhum dos pacientes desta coorte²⁰ desenvolveu sintomas⁴ gastrointestinais como apresentação inicial ou como sintomatologia isolada da infecção³ por SARS-CoV-2.

Relatos anteriores de sintomatologia gastrointestinal na COVID-19 variaram, com estimativas variando de 5-50%. Enquanto a etiologia²¹ dos sintomas⁴ gastrointestinais observada no SARS-CoV-2 é desconhecida, a ECA2, um receptor celular, parece desempenhar um papel crítico no ciclo de vida e na patogênese²² do SARS-CoV-2, e é amplamente expresso em todo o trato gastrointestinal.

O envolvimento isolado do AST pode potencialmente indicar uma etiologia²¹ não hepática¹⁷, no entanto, relatórios de autópsia²³ de um paciente com infecção³ grave por SARS-CoV-2 revelou esteatose²⁴ microvesicular moderada com atividade inflamatória lobular e portal leve sugestiva de lesão²⁵ viral direta no fígado¹⁸, em comparação com apenas infiltrados inflamatórios mononucleares intersticiais mínimos em biópsias²⁶ cardíacas.

Adicionalmente, em uma subanálise dos dados, 43 pacientes foram rastreados quanto a lesão²⁵ cardíaca com os níveis de troponina I ou T, e apenas 3 foram notados como tendo biomarcadores cardíacos positivos. É interessante notar que 2/3 desses pacientes apresentaram valores normais de AST.

Existem várias limitações dessa análise. Este é um estudo de uma única instituição que leva à possibilidade de viés regional e é necessário cautela antes de generalizar a experiência. No entanto, de acordo com os relatórios de saúde⁶ pública do período estudado, um total de 364 casos de SARS-CoV-2 foram identificados no município do estudo (Santa Clara County, CA), e os 116 pacientes da instituição em questão no estudo representam mais de 30% do total de casos relatados, potencialmente ajudando a generalização das observações.

Além disso, a decisão de obter testes de função hepática¹⁷ não foi controlada, levando ao potencial de viés de recordação. Como a avaliação do SARS-COV-2 no hospital do estudo foi simplificada, a documentação exaustiva dos sintomas⁴ não respiratórios pode estar incompleta.

Adicionalmente, atualmente, o teste era oferecido apenas sob critérios específicos (que exigiam sintomas⁴ pulmonares) e poderia ter perdido pacientes com sintomas⁴ gastrointestinais, subestimando a verdadeira prevalência²⁷ de envolvimento gastrointestinal. Também não está claro se os resultados podem ser extrapolados para pacientes²⁸ assintomáticos ou minimamente sintomáticos que não procuram atendimento médico.

Em resumo, os resultados se somam ao crescente corpo de literatura que observa uma proporção significativa de manifestações gastrointestinais simultâneas relacionadas ao SARS-CoV-2. A elevação nos níveis de AST foi a única variável correlacionada à atividade da doença.