Lesões cardíacas sugerem reconsideração da descontinuação de medicamentos para pressão arterial para cirurgia

A prática de interromper brevemente a medicação anti-hipertensiva de alguns pacientes antes de cirurgia não cardíaca não funcionou como pretendido e, de fato, levou ao excesso de hipertensão¹ aguda no estudo SPACE.

As taxas de lesão² miocárdica não foram piores, sendo até mesmo numericamente melhores, para pessoas randomizadas para continuarem com seus inibidores do sistema renina-angiotensina (SRA) (41,3%) em comparação com pares sujeitos à retirada individualizada e com base farmacocinética desses medicamentos comuns em preparação para cirurgia eletiva³ (48,3%), relataram Gareth Ackland, PhD, da Queen Mary University of London, e colaboradores do SPACE.

A retirada dos inibidores do SRA não afetou significativamente a incidência⁴ de hipotensão⁵ (9,3% vs 8,4%), mas foi associada a mais hipertensão¹ aguda (>180 mmHg) dentro de 48 horas após a cirurgia (12,4% vs 5,3%), afirmaram os pesquisadores no estudo publicado no European Heart Journal.

Um desfecho combinado contando eventos adversos de hipotensão⁵ e hipertensão¹ favoreceu a continuação da terapia com inibidor do SRA (13,0% vs 21,7%).

“Também observamos que o risco relativo de lesão² miocárdica entre os grupos, se replicado em um estudo de eficácia clínica maior, pode indicar benefícios significativos para a continuação dos inibidores do SRA durante o período perioperatório”, escreveu o grupo de Ackland.

Os inibidores do SRA, nomeadamente os inibidores da enzima⁶ de conversão da angiotensina (ECA) e os bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA), são medicamentos amplamente utilizados para a hipertensão¹ (PA) e a insuficiência cardíaca⁷. Para prevenir a hipotensão⁵ intra-operatória, muitos médicos optam por interromper o seu uso antes da cirurgia – embora faltem evidências científicas para esta prática.

Os autores do estudo observaram que a instabilidade hemodinâmica⁸ está associada à lesão² miocárdica perioperatória, que é conhecida por ser uma complicação frequente da cirurgia não cardíaca. Pesquisas anteriores associaram lesão² miocárdica perioperatória a um risco maior de mortalidade⁹ subsequente, mesmo se detectada precocemente.

“O estudo randomizado¹⁰ SPACE mostra que a continuação desses medicamentos não causa muita hipotensão⁵ e não piora as complicações cardiovasculares. A implicação é que esses medicamentos anti-hipertensivos podem ser continuados durante a manhã da cirurgia, assim como a maioria dos outros medicamentos”, comentou Dan Sessler, MD, da Cleveland Clinic.

“Este importante estudo fornece orientação útil aos médicos que cuidam de pacientes cirúrgicos”, disse Sessler.

Leia sobre "Mecanismos de ação dos anti-hipertensivos" e "Sintomas¹¹ da hipertensão arterial¹²".

As diretrizes reconhecem a incerteza clínica em relação aos inibidores do SRA durante a cirurgia. Apenas estudos observacionais descobriram que eles causam hipotensão⁵ grave durante a anestesia¹³, de acordo com Sessler, que não esteve envolvido no estudo.

“A falta de consistência em quando os inibidores do SRA foram interrompidos antes – e reiniciados depois – da cirurgia não cardíaca explica, em parte, a variabilidade considerável nas recomendações internacionais para o tratamento dos inibidores do SRA em pacientes cirúrgicos”, acrescentaram Ackland e colegas.

Eles destacaram as condições para a retirada e retomada de inibidor da ECA e de BRA no estudo SPACE:

• Os inibidores do SRA com duração de ação ≥24 horas foram descontinuados 48 horas antes da cirurgia. Os medicamentos de ação mais curta foram interrompidos na manhã do dia anterior à cirurgia.
• Os inibidores do SRA foram reiniciados após a cirurgia na manhã do 2º dia de pós-operatório ou adiados se a PA sistólica fosse <90 mmHg nas 12 horas anteriores, a terapia vasoativa fosse necessária para manter a PA e/ou se houvesse lesão² renal¹⁴ aguda.
• A retomada ou continuação dos inibidores do SRA não envolveu modificações de dose.

No artigo publicado, os pesquisadores avaliaram a descontinuação vs. continuação da inibição do sistema renina-angiotensina antes de cirurgia não cardíaca.

Eles relatam que a instabilidade hemodinâmica⁸ está associada à lesão² miocárdica perioperatória, particularmente em pacientes que recebem inibidores do sistema renina-angiotensina (SRA) (inibidores da enzima⁶ de conversão da angiotensina/bloqueadores dos receptores da angiotensina II).

Ainda não está claro se a interrupção dos inibidores do SRA para minimizar a hipotensão⁵ ou a continuação dos inibidores do SRA para evitar a hipertensão¹ reduz a lesão² miocárdica perioperatória.

De 31 de julho de 2017 a 1º de outubro de 2021, pacientes com idade ≥60 anos submetidos a cirurgia eletiva³ não cardíaca foram aleatoriamente designados para descontinuar ou continuar inibidores do SRA prescritos para condições médicas existentes em seis centros do Reino Unido.

Os inibidores do sistema renina-angiotensina foram suspensos por diferentes períodos (2 a 3 dias) antes da cirurgia, de acordo com seu perfil farmacocinético.

O desfecho primário, mascarado para investigadores, médicos e pacientes, foi lesão² miocárdica (troponina T plasmática de alta sensibilidade [hs-TnT] ≥15 ng/L dentro de 48h após a cirurgia, ou aumento de ≥5 ng/L quando hs-TnT pré-operatória ≥15 ng/L). Eventos hemodinâmicos adversos pré-especificados ocorrendo dentro de 48h após a cirurgia incluíram hipertensão¹ aguda (>180 mmHg) e hipotensão⁵ requerendo terapia vasoativa.

Duzentos e sessenta e dois participantes foram randomizados para continuar (n = 132) ou interromper (n = 130) os inibidores do SRA. Lesão² miocárdica ocorreu em 58 (48,3%) pacientes randomizados para descontinuar inibidores do SRA, em comparação com 50 (41,3%) pacientes que continuaram (odds ratio [para continuar]: 0,77; intervalo de confiança (IC) de 95% 0,45-1,31).

Os eventos adversos hipertensivos foram mais frequentes quando os inibidores do SRA foram interrompidos (16 [12,4%]), em comparação com 7 (5,3%) que continuaram com os inibidores do SRA (razão de probabilidade [para continuar]: 0,4; IC 95% 0,16-1,00).

As taxas de hipotensão⁵ foram semelhantes quando os inibidores do SRA foram interrompidos (12 [9,3%]) ou continuados (11 [8,4%]).

O estudo concluiu que a descontinuação dos inibidores do SRA antes da cirurgia não cardíaca não reduziu a lesão² miocárdica e poderia aumentar o risco de hipertensão¹ aguda clinicamente significativa. Esses achados requerem confirmação em estudos futuros.

Veja também sobre "Hipertensão arterial¹²" e "Hipotensão arterial¹⁵".

Fontes:
European Heart Journal, publicação em 03 de novembro de 2023.
MedPage Today, notícia publicada em 06 de novembro de 2023.