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Lesões cardíacas sugerem reconsideração da descontinuação de medicamentos para pressão arterial para cirurgia

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A prática de interromper brevemente a medicação anti-hipertensiva de alguns pacientes antes de cirurgia não cardíaca não funcionou como pretendido e, de fato, levou ao excesso de hipertensão1 aguda no estudo SPACE.

As taxas de lesão2 miocárdica não foram piores, sendo até mesmo numericamente melhores, para pessoas randomizadas para continuarem com seus inibidores do sistema renina-angiotensina (SRA) (41,3%) em comparação com pares sujeitos à retirada individualizada e com base farmacocinética desses medicamentos comuns em preparação para cirurgia eletiva3 (48,3%), relataram Gareth Ackland, PhD, da Queen Mary University of London, e colaboradores do SPACE.

A retirada dos inibidores do SRA não afetou significativamente a incidência4 de hipotensão5 (9,3% vs 8,4%), mas foi associada a mais hipertensão1 aguda (>180 mmHg) dentro de 48 horas após a cirurgia (12,4% vs 5,3%), afirmaram os pesquisadores no estudo publicado no European Heart Journal.

Um desfecho combinado contando eventos adversos de hipotensão5 e hipertensão1 favoreceu a continuação da terapia com inibidor do SRA (13,0% vs 21,7%).

“Também observamos que o risco relativo de lesão2 miocárdica entre os grupos, se replicado em um estudo de eficácia clínica maior, pode indicar benefícios significativos para a continuação dos inibidores do SRA durante o período perioperatório”, escreveu o grupo de Ackland.

Os inibidores do SRA, nomeadamente os inibidores da enzima6 de conversão da angiotensina (ECA) e os bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA), são medicamentos amplamente utilizados para a hipertensão1 (PA) e a insuficiência cardíaca7. Para prevenir a hipotensão5 intra-operatória, muitos médicos optam por interromper o seu uso antes da cirurgia – embora faltem evidências científicas para esta prática.

Os autores do estudo observaram que a instabilidade hemodinâmica8 está associada à lesão2 miocárdica perioperatória, que é conhecida por ser uma complicação frequente da cirurgia não cardíaca. Pesquisas anteriores associaram lesão2 miocárdica perioperatória a um risco maior de mortalidade9 subsequente, mesmo se detectada precocemente.

“O estudo randomizado10 SPACE mostra que a continuação desses medicamentos não causa muita hipotensão5 e não piora as complicações cardiovasculares. A implicação é que esses medicamentos anti-hipertensivos podem ser continuados durante a manhã da cirurgia, assim como a maioria dos outros medicamentos”, comentou Dan Sessler, MD, da Cleveland Clinic.

“Este importante estudo fornece orientação útil aos médicos que cuidam de pacientes cirúrgicos”, disse Sessler.

Leia sobre "Mecanismos de ação dos anti-hipertensivos" e "Sintomas11 da hipertensão arterial12".

As diretrizes reconhecem a incerteza clínica em relação aos inibidores do SRA durante a cirurgia. Apenas estudos observacionais descobriram que eles causam hipotensão5 grave durante a anestesia13, de acordo com Sessler, que não esteve envolvido no estudo.

“A falta de consistência em quando os inibidores do SRA foram interrompidos antes – e reiniciados depois – da cirurgia não cardíaca explica, em parte, a variabilidade considerável nas recomendações internacionais para o tratamento dos inibidores do SRA em pacientes cirúrgicos”, acrescentaram Ackland e colegas.

Eles destacaram as condições para a retirada e retomada de inibidor da ECA e de BRA no estudo SPACE:

  • Os inibidores do SRA com duração de ação ≥24 horas foram descontinuados 48 horas antes da cirurgia. Os medicamentos de ação mais curta foram interrompidos na manhã do dia anterior à cirurgia.
  • Os inibidores do SRA foram reiniciados após a cirurgia na manhã do 2º dia de pós-operatório ou adiados se a PA sistólica fosse <90 mmHg nas 12 horas anteriores, a terapia vasoativa fosse necessária para manter a PA e/ou se houvesse lesão2 renal14 aguda.
  • A retomada ou continuação dos inibidores do SRA não envolveu modificações de dose.

No artigo publicado, os pesquisadores avaliaram a descontinuação vs. continuação da inibição do sistema renina-angiotensina antes de cirurgia não cardíaca.

Eles relatam que a instabilidade hemodinâmica8 está associada à lesão2 miocárdica perioperatória, particularmente em pacientes que recebem inibidores do sistema renina-angiotensina (SRA) (inibidores da enzima6 de conversão da angiotensina/bloqueadores dos receptores da angiotensina II).

Ainda não está claro se a interrupção dos inibidores do SRA para minimizar a hipotensão5 ou a continuação dos inibidores do SRA para evitar a hipertensão1 reduz a lesão2 miocárdica perioperatória.

De 31 de julho de 2017 a 1º de outubro de 2021, pacientes com idade ≥60 anos submetidos a cirurgia eletiva3 não cardíaca foram aleatoriamente designados para descontinuar ou continuar inibidores do SRA prescritos para condições médicas existentes em seis centros do Reino Unido.

Os inibidores do sistema renina-angiotensina foram suspensos por diferentes períodos (2 a 3 dias) antes da cirurgia, de acordo com seu perfil farmacocinético.

O desfecho primário, mascarado para investigadores, médicos e pacientes, foi lesão2 miocárdica (troponina T plasmática de alta sensibilidade [hs-TnT] ≥15 ng/L dentro de 48h após a cirurgia, ou aumento de ≥5 ng/L quando hs-TnT pré-operatória ≥15 ng/L). Eventos hemodinâmicos adversos pré-especificados ocorrendo dentro de 48h após a cirurgia incluíram hipertensão1 aguda (>180 mmHg) e hipotensão5 requerendo terapia vasoativa.

Duzentos e sessenta e dois participantes foram randomizados para continuar (n = 132) ou interromper (n = 130) os inibidores do SRA. Lesão2 miocárdica ocorreu em 58 (48,3%) pacientes randomizados para descontinuar inibidores do SRA, em comparação com 50 (41,3%) pacientes que continuaram (odds ratio [para continuar]: 0,77; intervalo de confiança (IC) de 95% 0,45-1,31).

Os eventos adversos hipertensivos foram mais frequentes quando os inibidores do SRA foram interrompidos (16 [12,4%]), em comparação com 7 (5,3%) que continuaram com os inibidores do SRA (razão de probabilidade [para continuar]: 0,4; IC 95% 0,16-1,00).

As taxas de hipotensão5 foram semelhantes quando os inibidores do SRA foram interrompidos (12 [9,3%]) ou continuados (11 [8,4%]).

O estudo concluiu que a descontinuação dos inibidores do SRA antes da cirurgia não cardíaca não reduziu a lesão2 miocárdica e poderia aumentar o risco de hipertensão1 aguda clinicamente significativa. Esses achados requerem confirmação em estudos futuros.

Veja também sobre "Hipertensão arterial12" e "Hipotensão arterial15".

 

Fontes:
European Heart Journal, publicação em 03 de novembro de 2023.
MedPage Today, notícia publicada em 06 de novembro de 2023.

 

NEWS.MED.BR, 2023. Lesões cardíacas sugerem reconsideração da descontinuação de medicamentos para pressão arterial para cirurgia. Disponível em: <https://www.news.med.br/p/medical-journal/1461752/lesoes-cardiacas-sugerem-reconsideracao-da-descontinuacao-de-medicamentos-para-pressao-arterial-para-cirurgia.htm>. Acesso em: 28 fev. 2024.

Complementos

1 Hipertensão: Condição presente quando o sangue flui através dos vasos com força maior que a normal. Também chamada de pressão alta. Hipertensão pode causar esforço cardíaco, dano aos vasos sangüíneos e aumento do risco de um ataque cardíaco, derrame ou acidente vascular cerebral, além de problemas renais e morte.
2 Lesão: 1. Ato ou efeito de lesar (-se). 2. Em medicina, ferimento ou traumatismo. 3. Em patologia, qualquer alteração patológica ou traumática de um tecido, especialmente quando acarreta perda de função de uma parte do corpo. Ou também, um dos pontos de manifestação de uma doença sistêmica. 4. Em termos jurídicos, prejuízo sofrido por uma das partes contratantes que dá mais do que recebe, em virtude de erros de apreciação ou devido a elementos circunstanciais. Ou também, em direito penal, ofensa, dano à integridade física de alguém.
3 Eletiva: 1. Relativo à eleição, escolha, preferência. 2. Em medicina, sujeito à opção por parte do médico ou do paciente. Por exemplo, uma cirurgia eletiva é indicada ao paciente, mas não é urgente. 3. Cujo preenchimento depende de eleição (diz-se de cargo). 4. Em bioquímica ou farmácia, aquilo que tende a se combinar com ou agir sobre determinada substância mais do que com ou sobre outra.
4 Incidência: Medida da freqüência em que uma doença ocorre. Número de casos novos de uma doença em um certo grupo de pessoas por um certo período de tempo.
5 Hipotensão: Pressão sanguínea baixa ou queda repentina na pressão sanguínea. A hipotensão pode ocorrer quando uma pessoa muda rapidamente de uma posição sentada ou deitada para a posição de pé, causando vertigem ou desmaio.
6 Enzima: Proteína produzida pelo organismo que gera uma reação química. Por exemplo, as enzimas produzidas pelo intestino que ajudam no processo digestivo.
7 Insuficiência Cardíaca: É uma condição na qual a quantidade de sangue bombeada pelo coração a cada minuto (débito cardíaco) é insuficiente para suprir as demandas normais de oxigênio e de nutrientes do organismo. Refere-se à diminuição da capacidade do coração suportar a carga de trabalho.
8 Hemodinâmica: Ramo da fisiologia que estuda as leis reguladoras da circulação do sangue nos vasos sanguíneos tais como velocidade, pressão etc.
9 Mortalidade: A taxa de mortalidade ou coeficiente de mortalidade é um dado demográfico do número de óbitos, geralmente para cada mil habitantes em uma dada região, em um determinado período de tempo.
10 Estudo randomizado: Ensaios clínicos comparativos randomizados são considerados o melhor delineamento experimental para avaliar questões relacionadas a tratamento e prevenção. Classicamente, são definidos como experimentos médicos projetados para determinar qual de duas ou mais intervenções é a mais eficaz mediante a alocação aleatória, isto é, randomizada, dos pacientes aos diferentes grupos de estudo. Em geral, um dos grupos é considerado controle - o que algumas vezes pode ser ausência de tratamento, placebo, ou mais frequentemente, um tratamento de eficácia reconhecida. Recursos estatísticos são disponíveis para validar conclusões e maximizar a chance de identificar o melhor tratamento. Esses modelos são chamados de estudos de superioridade, cujo objetivo é determinar se um tratamento em investigação é superior ao agente comparativo.
11 Sintomas: Alterações da percepção normal que uma pessoa tem de seu próprio corpo, do seu metabolismo, de suas sensações, podendo ou não ser um indício de doença. Os sintomas são as queixas relatadas pelo paciente mas que só ele consegue perceber. Sintomas são subjetivos, sujeitos à interpretação pessoal. A variabilidade descritiva dos sintomas varia em função da cultura do indivíduo, assim como da valorização que cada pessoa dá às suas próprias percepções.
12 Hipertensão arterial: Aumento dos valores de pressão arterial acima dos valores considerados normais, que no adulto são de 140 milímetros de mercúrio de pressão sistólica e 85 milímetros de pressão diastólica.
13 Anestesia: Diminuição parcial ou total da sensibilidade dolorosa. Pode ser induzida por diferentes medicamentos ou ser parte de uma doença neurológica.
14 Renal: Relacionado aos rins. Uma doença renal é uma doença dos rins. Insuficiência renal significa que os rins pararam de funcionar.
15 Hipotensão arterial: Diminuição da pressão arterial abaixo dos valores normais. Estes valores normais são 90 milímetros de mercúrio de pressão sistólica e 50 milímetros de pressão diastólica.
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