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Coágulos sanguíneos dos membros inferiores da terapia contra o câncer são melhor tratados com anticoagulação prolongada

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Um curso prolongado de edoxabana (Savaysa) foi mais eficaz para trombose venosa profunda1 distal2 isolada em pacientes com câncer3, mostrou o estudo randomizado4 ONCO DVT.

Aos 12 meses, o tromboembolismo5 venoso (TEV) recorrente sintomático6 ou morte relacionada ao TEV foi menos provável em pacientes designados para 12 meses versus 3 meses de anticoagulante7 oral direto (DOAC) (1,0% vs 7,2%).

Não houve salto significativo nas hemorragias8 com anticoagulação prolongada, já que a taxa de hemorragia9 maior definida pela Sociedade Internacional de Trombose10 e Hemostasia11 atingiu 10,2% após edoxabana de 12 meses versus 7,6% após o regime de 3 meses, relatou Yugo Yamashita, MD, da Escola de Pós-Graduação em Medicina da Universidade de Kyoto, no Japão, durante o Congresso da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC).

O estudo também foi publicado na revista Circulation.

Os coágulos sanguíneos do TEV são uma das complicações mais importantes da terapia do câncer3, de forma que terapias desenvolvidas para essa complicação permitiram que muito mais pacientes com câncer3 sobrevivessem nos últimos anos e deram origem ao florescente campo da cardio-oncologia.

Na prática diária, coágulos isolados nas veias12 infrapoplíteas (sem coexistência de trombose venosa profunda1 [TVP] proximal13 ou embolia14 pulmonar) são um achado muito comum em pacientes com câncer3, e não estava claro se essa TVP distal2 isolada é realmente menos benigna do que uma TVP proximal13, disse Yamashita ao público durante o congresso.

Com base no estudo ONCO DVT, a TVP distal2 isolada associada ao câncer3 é um marcador de mau prognóstico15 e apoia uma indicação para anticoagulação prolongada em pacientes afetados, disse a debatedora da sessão, Teresa López Fernández, MD, do Hospital Universitário La Paz, em Madrid.

As diretrizes dos EUA e da Europa recomendam fracamente a anticoagulação de duração prolongada nestes pacientes com câncer3 devido à falta de dados randomizados.

Leia sobre "Diferenças entre trombose venosa profunda1 e tromboembolismo5 venoso" e "Anticoagulantes16: prós e contras".

No estudo, mais da metade dos eventos recorrentes de TEV em 12 meses foram TVPs distais17 recorrentes, com menos embolias pulmonares com hipóxia18 e TVPs proximais19. “A relevância clínica da TVP distal2 recorrente pode ser menor do que a da TVP proximal13 recorrente, enquanto o desenvolvimento de TVP distal2 recorrente com sintomas20 poderia levar à terapia anticoagulante7 adicional”, supuseram os investigadores do estudo.

“Quando os médicos consideram o benefício potencial da terapia anticoagulante7 prolongada além de 3 meses, deve-se levar em consideração que a maioria dos efeitos favoráveis poderia ser baseada na prevenção da TVP distal2 recorrente”, escreveram eles.

López Fernández destacou a necessidade de proteger melhor os pacientes com alto risco de hemorragia9, reconhecendo que a decisão de interromper ou continuar a anticoagulação depende de muitas características e é difícil avaliar o risco global de hemorragia9 de um indivíduo.

Ela ressaltou que três quartos dos participantes do estudo receberam doses baixas de edoxabana (30 mg em vez de 60 mg por dia) devido a uma depuração de creatinina21 de 30-50 mL/minuto ou a um peso corporal de 60 kg ou menos – sugerindo que o risco de hemorragia9 desses participantes pode não ser comparável ao de outras populações.

São necessárias mais pesquisas sobre outros DOACs, outros esquemas de dosagem e outros pacientes com alto risco de hemorragia9, sugeriu ela.

No artigo, os pesquisadores avaliaram a edoxabana por 12 meses versus 3 meses em pacientes com câncer3 com trombose venosa profunda1 distal2 isolada.

Eles contextualizam que a duração ideal da terapia anticoagulante7 para trombose venosa profunda1 (TVP) distal2 isolada em pacientes com câncer3 é clinicamente relevante, mas faltam evidências. A terapia anticoagulante7 prolongada pode ter um benefício potencial na prevenção de eventos trombóticos22, porém também pode aumentar o risco de hemorragia9.

Neste ensaio clínico multicêntrico, aberto, cego para o observador e randomizado23 em 60 instituições no Japão, distribuiu-se aleatoriamente pacientes com câncer3 com TVP distal2 isolada, em uma proporção de 1 para 1, para receber tratamento de 12 meses ou 3 meses com edoxabana.

O desfecho primário foi um composto de tromboembolismo5 venoso (TEV) recorrente sintomático6 ou morte relacionada ao TEV aos 12 meses. O principal desfecho secundário foi hemorragia9 maior aos 12 meses, de acordo com os critérios da Sociedade Internacional de Trombose10 e Hemostasia11. A hipótese primária era que um tratamento com edoxabana de 12 meses era superior a um tratamento com edoxabana de 3 meses em relação ao desfecho primário.

De abril de 2019 a junho de 2022, 604 pacientes foram randomizados e, após a exclusão de 3 pacientes que retiraram o consentimento, 601 pacientes foram incluídos na população com intenção de tratar: 296 pacientes no grupo de edoxabana de 12 meses e 305 pacientes no grupo de edoxabana de 3 meses. A idade média foi de 70,8 anos, 28% dos pacientes eram homens e 20% dos pacientes apresentavam sintomas20 de TVP no início do estudo.

O desfecho primário de um evento de TEV recorrente sintomático6 ou morte relacionada ao TEV ocorreu em 3 dos 296 pacientes (1,0%) no grupo de edoxabana de 12 meses e em 22 dos 305 pacientes (7,2%) no grupo de edoxabana de 3 meses (razão de chances, 0,13; IC 95%, 0,03 a 0,44).

O principal desfecho secundário de hemorragia9 maior ocorreu em 28 dos 296 pacientes (9,5%) no grupo de edoxabana de 12 meses e em 22 dos 305 pacientes (7,2%) no grupo de edoxabana de 3 meses (razão de chances, 1,34; IC 95%, 0,75 a 2,41). Os subgrupos pré-especificados não afetaram as estimativas do desfecho primário.

O estudo concluiu que, em pacientes oncológicos com TVP distal2 isolada, 12 meses foi superior a 3 meses para um tratamento com edoxabana no que diz respeito ao resultado composto de TEV recorrente sintomático6 ou morte relacionada ao TEV.

Veja também sobre "Trombose venosa profunda1", "Hemorragias8" e "Coagulopatias".

 

Fontes:
Circulation, publicação em 28 de agosto de 2023.
MedPage Today, notícia publicada em 29 de agosto de 2023.

 

NEWS.MED.BR, 2023. Coágulos sanguíneos dos membros inferiores da terapia contra o câncer são melhor tratados com anticoagulação prolongada. Disponível em: <https://www.news.med.br/p/medical-journal/1444395/coagulos-sanguineos-dos-membros-inferiores-da-terapia-contra-o-cancer-sao-melhor-tratados-com-anticoagulacao-prolongada.htm>. Acesso em: 15 jul. 2024.

Complementos

1 Trombose Venosa Profunda: Caracteriza-se pela formação de coágulos no interior das veias profundas da perna. O que mais chama a atenção é o edema (inchaço) e a dor, normalmente restritos a uma só perna. O edema pode se localizar apenas na panturrilha e pé ou estar mais exuberante na coxa, indicando que o trombo se localiza nas veias profundas dessa região ou mais acima da virilha. Uma de suas principais conseqüências a curto prazo é a embolia pulmonar, que pode deixar seqüelas ou mesmo levar à morte. Fatores individuais de risco são: varizes de membros inferiores, idade maior que 40 anos, obesidade, trombose prévia, uso de anticoncepcionais, terapia de reposição hormonal, entre outras.
2 Distal: 1. Que se localiza longe do centro, do ponto de origem ou do ponto de união. 2. Espacialmente distante; remoto. 3. Em anatomia geral, é o mais afastado do tronco (diz-se de membro) ou do ponto de origem (diz-se de vasos ou nervos). Ou também o que é voltado para a direção oposta à cabeça. 4. Em odontologia, é o mais distante do ponto médio do arco dental.
3 Câncer: Crescimento anormal de um tecido celular capaz de invadir outros órgãos localmente ou à distância (metástases).
4 Estudo randomizado: Ensaios clínicos comparativos randomizados são considerados o melhor delineamento experimental para avaliar questões relacionadas a tratamento e prevenção. Classicamente, são definidos como experimentos médicos projetados para determinar qual de duas ou mais intervenções é a mais eficaz mediante a alocação aleatória, isto é, randomizada, dos pacientes aos diferentes grupos de estudo. Em geral, um dos grupos é considerado controle - o que algumas vezes pode ser ausência de tratamento, placebo, ou mais frequentemente, um tratamento de eficácia reconhecida. Recursos estatísticos são disponíveis para validar conclusões e maximizar a chance de identificar o melhor tratamento. Esses modelos são chamados de estudos de superioridade, cujo objetivo é determinar se um tratamento em investigação é superior ao agente comparativo.
5 Tromboembolismo: Doença produzida pela impactação de um fragmento de um trombo. É produzida quando este se desprende de seu lugar de origem, e é levado pela corrente sangüínea até produzir a oclusão de uma artéria distante do local de origem do trombo. Esta oclusão pode ter diversas conseqüências, desde leves até fatais, dependendo do tamanho do vaso ocluído e do tipo de circulação do órgão onde se deu a oclusão.
6 Sintomático: 1. Relativo a ou que constitui sintoma. 2. Que é efeito de alguma doença. 3. Por extensão de sentido, é o que indica um particular estado de coisas, de espírito; revelador, significativo.
7 Anticoagulante: Substância ou medicamento que evita a coagulação, especialmente do sangue.
8 Hemorragias: Saída de sangue dos vasos sanguíneos ou do coração para o exterior, para o interstício ou para cavidades pré-formadas do organismo.
9 Hemorragia: Saída de sangue dos vasos sanguíneos ou do coração para o exterior, para o interstício ou para cavidades pré-formadas do organismo.
10 Trombose: Formação de trombos no interior de um vaso sanguíneo. Pode ser venosa ou arterial e produz diferentes sintomas segundo os territórios afetados. A trombose de uma artéria coronariana pode produzir um infarto do miocárdio.
11 Hemostasia: Ação ou efeito de estancar uma hemorragia; mesmo que hemóstase.
12 Veias: Vasos sangüíneos que levam o sangue ao coração.
13 Proximal: 1. Que se localiza próximo do centro, do ponto de origem ou do ponto de união. 2. Em anatomia geral, significa o mais próximo do tronco (no caso dos membros) ou do ponto de origem (no caso de vasos e nervos). Ou também o que fica voltado para a cabeça (diz-se de qualquer formação). 3. Em botânica, o que fica próximo ao ponto de origem ou à base. 4. Em odontologia, é o mais próximo do ponto médio do arco dental.
14 Embolia: Impactação de uma substância sólida (trombo, colesterol, vegetação, inóculo bacteriano), líquida ou gasosa (embolia gasosa) em uma região do circuito arterial com a conseqüente obstrução do fluxo e isquemia.
15 Prognóstico: 1. Juízo médico, baseado no diagnóstico e nas possibilidades terapêuticas, em relação à duração, à evolução e ao termo de uma doença. Em medicina, predição do curso ou do resultado provável de uma doença; prognose. 2. Predição, presságio, profecia relativos a qualquer assunto. 3. Relativo a prognose. 4. Que traça o provável desenvolvimento futuro ou o resultado de um processo. 5. Que pode indicar acontecimentos futuros (diz-se de sinal, sintoma, indício, etc.). 6. No uso pejorativo, pernóstico, doutoral, professoral; prognóstico.
16 Anticoagulantes: Substâncias ou medicamentos que evitam a coagulação, especialmente do sangue.
17 Distais: 1. Que se localiza longe do centro, do ponto de origem ou do ponto de união. 2. Espacialmente distante; remoto. 3. Em anatomia geral, é o mais afastado do tronco (diz-se de membro) ou do ponto de origem (diz-se de vasos ou nervos). Ou também o que é voltado para a direção oposta à cabeça. 4. Em odontologia, é o mais distante do ponto médio do arco dental.
18 Hipóxia: Estado de baixo teor de oxigênio nos tecidos orgânicos que pode ocorrer por diversos fatores, tais como mudança repentina para um ambiente com ar rarefeito (locais de grande altitude) ou por uma alteração em qualquer mecanismo de transporte de oxigênio, desde as vias respiratórias superiores até os tecidos orgânicos.
19 Proximais: 1. Que se localiza próximo do centro, do ponto de origem ou do ponto de união. 2. Em anatomia geral, significa o mais próximo do tronco (no caso dos membros) ou do ponto de origem (no caso de vasos e nervos). Ou também o que fica voltado para a cabeça (diz-se de qualquer formação). 3. Em botânica, o que fica próximo ao ponto de origem ou à base. 4. Em odontologia, é o mais próximo do ponto médio do arco dental.
20 Sintomas: Alterações da percepção normal que uma pessoa tem de seu próprio corpo, do seu metabolismo, de suas sensações, podendo ou não ser um indício de doença. Os sintomas são as queixas relatadas pelo paciente mas que só ele consegue perceber. Sintomas são subjetivos, sujeitos à interpretação pessoal. A variabilidade descritiva dos sintomas varia em função da cultura do indivíduo, assim como da valorização que cada pessoa dá às suas próprias percepções.
21 Creatinina: Produto residual das proteínas da dieta e dos músculos do corpo. É excretada do organismo pelos rins. Uma vez que as doenças renais progridem, o nível de creatinina aumenta no sangue.
22 Trombóticos: Relativo à trombose, ou seja, à formação ou desenvolvimento de um trombo (coágulo).
23 Randomizado: Ensaios clínicos comparativos randomizados são considerados o melhor delineamento experimental para avaliar questões relacionadas a tratamento e prevenção. Classicamente, são definidos como experimentos médicos projetados para determinar qual de duas ou mais intervenções é a mais eficaz mediante a alocação aleatória, isto é, randomizada, dos pacientes aos diferentes grupos de estudo. Em geral, um dos grupos é considerado controle – o que algumas vezes pode ser ausência de tratamento, placebo, ou mais frequentemente, um tratamento de eficácia reconhecida. Recursos estatísticos são disponíveis para validar conclusões e maximizar a chance de identificar o melhor tratamento. Esses modelos são chamados de estudos de superioridade, cujo objetivo é determinar se um tratamento em investigação é superior ao agente comparativo.
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