Trombose venosa entre pacientes gravemente doentes com a doença do coronavírus 2019 (COVID-19)

O coronavírus 2 da síndrome¹ respiratória aguda grave (SARS-CoV 2) foi identificado como um novo coronavírus causando pneumonia² e síndrome¹ do desconforto respiratório agudo³. A situação se tornou uma pandemia⁴, espalhando-se particularmente rápido pela Europa e pelos EUA. A maioria das mortes está relacionada à síndrome¹ do desconforto respiratório agudo³ grave, mas outras falências de órgãos, como insuficiência renal⁵ aguda e lesão⁶ cardíaca aguda, também parecem relacionadas à doença.

A resposta inflamatória é altamente aumentada na infecção⁷ pela doença do coronavírus 2019 (COVID-19), e a inflamação⁸ é conhecida por favorecer a trombose⁹. Níveis elevados de fragmento¹⁰ de plasmina dimerizada D (Dímero-D) e alterações procoagulantes nas vias de coagulação¹¹ foram relatados em pacientes com COVID-19 grave. Também foi relatada uma taxa elevada de eventos trombóticos¹² venosos e arteriais associados à infecção⁷ por COVID-19.

Esta série de casos, publicada no periódico JAMA Network Open, relata uma avaliação sistemática da trombose venosa profunda¹³ em pacientes de uma unidade de terapia intensiva¹⁴ (UTI) na França com COVID-19 grave.

Esta série de casos foi aprovada pelo comitê de ética do Centre Cardiologique du Nord, que concedeu uma renúncia ao consentimento porque a pesquisa não apresentava risco de dano e não exigia procedimentos para os quais o consentimento é normalmente exigido fora de um contexto de pesquisa. Este estudo seguiu a diretriz de relatório fortalecendo os Relatórios de Estudos Observacionais em Epidemiologia (STROBE).

Saiba mais sobre "Lesão⁶ cardíaca em pacientes com COVID-19", "Trombose venosa profunda¹³" e "Como se dá a coagulação¹¹".

Pacientes com pneumonia² grave por COVID-19 foram admitidos em uma UTI localizada na área suburbana de Paris, de meados de março de 2020 a início de abril de 2020. Todos os pacientes apresentavam síndrome¹ do desconforto respiratório agudo³, de acordo com a definição de Berlim, e necessitavam de ventilação¹⁵ mecânica.

Foi realizada prospectivamente uma ultrassonografia¹⁶ venosa dos membros inferiores para todos os pacientes quando da admissão na UTI, considerando dados anteriores que mostraram níveis aumentados de marcadores inflamatórios, relatórios preliminares da comunidade de terapia intensiva¹⁴ sinalizando eventos frequentes de trombose venosa profunda¹³ em pacientes em UTI com COVID- 19 no momento em que foram recebidos os primeiros pacientes, e a alta taxa de trombose venosa profunda¹³ encontrada entre os primeiros pacientes com COVID-19 admitidos na unidade.

Considerando a alta prevalência¹⁷ de trombose⁹ venosa na admissão, foi repetida sistematicamente a ultrassonografia¹⁶ venosa após 48 horas se o primeiro exame retornou resultados normais. Como recomendado, todos os pacientes receberam profilaxia anticoagulante¹⁸ na admissão hospitalar. As análises estatísticas foram realizadas no Prism versão 5.0 (GraphPad) e no Excel 365 (Microsoft Corp). A significância estatística foi estabelecida em P <0,05, e todos os testes foram bicaudais.

Um total de 34 pacientes consecutivos foram incluídos neste estudo. O diagnóstico¹⁹ de COVID-19 foi confirmado com reação em cadeia da polimerase de material nasofaríngeo de 26 pacientes (76%); 8 pacientes (24%) tiveram um resultado negativo na reação em cadeia da polimerase, mas apresentaram um padrão típico de pneumonia² por COVID-19 na tomografia computadorizada²⁰ de tórax²¹.

A idade média (DP) foi de 62,2 (8,6) anos e 25 pacientes (78%) eram homens. As principais comorbidades²² foram diabetes²³ (15 [44%]), hipertensão²⁴ (13 [38%]) e obesidade²⁵ (média [DP] índice de massa corporal²⁶ [calculado como peso em quilogramas dividido pela altura em metros quadrados], 31,4 [9,0]).

No geral, 26 pacientes (76%) necessitaram de noradrenalina²⁷ na admissão, 16 (47%) necessitaram de decúbito ventral²⁸ e 4 (12%) necessitaram de oxigenação extracorpórea venosa por membrana. Apenas 1 paciente (3%) recebeu terapia anticoagulante¹⁸ antes da hospitalização.

Trombose venosa profunda¹³ foi encontrada em 22 pacientes (65%) na admissão e em 27 pacientes (79%) quando as ultrassonografias venosas realizadas 48 horas após a admissão na UTI foram incluídas. Dezoito pacientes (53%) apresentaram trombose⁹ bilateral e 9 pacientes (26%) apresentaram trombose⁹ proximal²⁹.

Comparável com dados publicados anteriormente, a população desse estudo apresentava altos níveis de Dímero-D (média [DP], 5,1 μg/mL [para converter em nanomois por litro, multiplicar por 5.476]), fibrinogênio³⁰ (média [DP], 760 [170] mg/dL³¹ [para converter em gramas por litro, multiplicar por 0,01]) e proteína C reativa (média [DP], 22,8 [12,9] mg/dL³¹ [para converter em miligramas por litro, multiplicar por 10]). A atividade de protrombina³² (média [DP], 85% [11,4%]) e a contagem de plaquetas³³ (média [DP], 256 [107] × 10³/μL) foram normais.

Foi relatado que a mortalidade³⁴ de pacientes com COVID-19 admitidos em UTIs é alta, em 50%. Foram relatados eventos trombóticos¹² venosos e arteriais frequentes, com taxas de 27% a 69% de tromboembolismo³⁵ venoso periférico e até 23% de embolia³⁶ pulmonar. A ocorrência de embolia³⁶ pulmonar pode ser favorecida pela trombose venosa profunda¹³.

As principais limitações deste estudo foram sua natureza monocêntrica e o tamanho relativamente pequeno da coorte³⁷. Em vista da alta taxa (79%) de trombose venosa profunda¹³ relatada neste estudo, o prognóstico³⁸ pode ser melhorado com a detecção precoce e o início imediato da terapia anticoagulante¹⁸. Apesar da profilaxia anticoagulante¹⁸, 15% dos pacientes desenvolveram trombose venosa profunda¹³ apenas 2 dias após a admissão na UTI. A terapia sistemática de anticoagulante¹⁸ para todos os pacientes de UTI com COVID-19 deve ser avaliada.

Leia sobre "Anticoagulantes³⁹ - prós e contras", "Embolia³⁶ pulmonar" e "Complicações da trombose venosa profunda¹³".

Fonte: JAMA Network Open, publicação em 29 de maio de 2020.