Evidências se fortalecem para redução da realização de cirurgia axilar no câncer de mama

O conceito de pular a dissecção dos linfonodos¹ axilares (DLNA) em alguns pacientes com câncer² de mama³ foi apoiado por um ensaio clínico europeu de não inferioridade, publicado no The New England Journal of Medicine.

Entre os pacientes com câncer² de mama³ em estágio inicial, linfonodo⁴ negativo e uma ou duas macrometástases de linfonodo⁴ sentinela, aqueles que foram submetidos apenas à biópsia⁵ de linfonodo⁴ sentinela tiveram uma sobrevida⁶ livre de recorrência⁷ em 5 anos não inferior em comparação com seus pares que tiveram dissecção mais extensa (89,7% vs 88,7%), relataram Jana de Boniface, MD, PhD, do Hospital Capio St. Göran em Estocolmo, Suécia, e colegas do estudo SENOMAC.

As análises de subgrupos demonstraram a não inferioridade de apenas biópsia⁵ do linfonodo⁴ sentinela para todos os subgrupos relevantes. A única exceção foram pacientes com câncer² de mama³ HER2 positivo e receptor de estrogênio positivo, nos quais apenas biópsia⁵ do linfonodo⁴ sentinela pareceu ser superior.

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“Este estudo fornece evidências robustas de que a omissão da dissecção completa dos linfonodos¹ axilares foi segura em pacientes com câncer² de mama³ T1, T2 ou T3 com linfonodos¹ negativos clinicamente e uma ou duas macrometástases de linfonodo⁴ sentinela que receberam tratamento sistêmico⁹ adjuvante e radioterapia¹⁰ de acordo com as diretrizes nacionais”, escreveram de Boniface e colegas.

O SENOMAC, portanto, apoia os ensaios mais antigos ACOSOG Z0011 e AMAROS EORTC 10981-22023 que não mostraram nenhum benefício na realização da DLNA em pacientes com câncer² de mama³ linfonodo⁴ negativo clinicamente e metástases⁸ de linfonodo⁴ sentinela. Esses ensaios tiveram poder estatístico limitado, no entanto, e volumes-alvo de radioterapia¹⁰ linfonodal incertos.

A equipe de pesquisa liderada por Boniface procurou validar os resultados desses estudos anteriores com uma coorte¹¹ suficientemente grande que se concentrava em pacientes com macrometástases de linfonodo⁴ sentinela e incluía importantes subgrupos sub-representados, como aqueles submetidos à mastectomia¹², aqueles com extensão extracapsular de linfonodo⁴ sentinela ou tumores T3, e homens.

Kandace McGuire, MD, da Virginia Commonwealth University, comentou que com seu grande tamanho de amostra e amostra representativa de pacientes, o estudo “acrescenta robustez considerável aos dados já acumulados”.

“Está claro que o papel da dissecção axilar está desaparecendo rapidamente”, escreveu ela em um editorial que acompanhou a publicação do estudo. No entanto, o estadiamento axilar é vital quando se trata de decisões sobre a terapia adequada para o câncer² de mama³, acrescentou ela.

“Considerando os dados consistentes que mostram pouco valor para a dissecção axilar em diversos cenários clínicos, a questão permanece: em uma era de diagnóstico¹³ por imagem avançado, ensaios genômicos e terapias adjuvantes e neoadjuvantes cada vez melhores, é necessária alguma cirurgia axilar?” ela perguntou. “À medida que procuramos métodos menos invasivos que tenham menor morbidade¹⁴ associada, mas benefícios equivalentes, o estadiamento cirúrgico axilar continua a ser uma parte importante do tratamento multidisciplinar do câncer² de mama”.

No artigo publicado, os pesquisadores relatam a avaliação da omissão da dissecção axilar no câncer² de mama³ com metástases⁸ de linfonodo⁴ sentinela.

Foi conduzido um estudo de não inferioridade no qual pacientes com câncer² de mama³ primário linfonodo⁴ negativo clinicamente T1 a T3 (tamanho do tumor¹⁵, T1, ≤20 mm; T2, 21 a 50 mm; e T3, >50 mm na maior dimensão) com uma ou duas macrometástases de linfonodo⁴ sentinela (tamanho da metástase¹⁶, >2 mm na maior dimensão) foram distribuídos aleatoriamente em uma proporção de 1:1 para realização da dissecção do linfonodo⁴ axilar ou sua omissão (apenas biópsia⁵ do linfonodo⁴ sentinela).

O tratamento adjuvante e a radioterapia¹⁰ foram utilizados de acordo com as diretrizes nacionais. O desfecho primário foi a sobrevivência¹⁷ global. Relatou-se neste estudo as análises por protocolo e por intenção de tratar modificada do desfecho secundário pré-especificado de sobrevida⁶ livre de recorrência⁷.

Para mostrar a não inferioridade de apenas biópsia⁵ do linfonodo⁴ sentinela, o limite superior do intervalo de confiança para a taxa de risco de recorrência⁷ ou morte teve que ser inferior a 1,44.

Entre janeiro de 2015 e dezembro de 2021, um total de 2.766 pacientes foram inscritos em cinco países. A população por protocolo incluiu 2.540 pacientes, dos quais 1.335 foram designados para serem submetidos apenas à biópsia⁵ do linfonodo⁴ sentinela e 1.205 para serem submetidos à realização da dissecção de linfonodos¹ axilares (grupo de dissecção).

A radioterapia¹⁰, incluindo volumes-alvo linfonodais, foi administrada a 1.192 de 1.326 pacientes (89,9%) no grupo de apenas biópsia⁵ de linfonodo⁴ sentinela e a 1.058 de 1.197 (88,4%) no grupo de dissecção. O acompanhamento médio foi de 46,8 meses (variação de 1,5 a 94,5).

No geral, 191 pacientes tiveram recorrência⁷ ou morreram. A sobrevida⁶ livre de recorrência⁷ em 5 anos estimada foi de 89,7% (intervalo de confiança [IC] de 95%, 87,5 a 91,9) no grupo de apenas biópsia⁵ de linfonodo⁴ sentinela e 88,7% (IC de 95%, 86,3 a 91,1) no grupo de dissecção, com uma taxa de risco ajustada pelo país para recorrência⁷ ou morte de 0,89 (IC de 95%, 0,66 a 1,19), que foi significativamente (P <0,001) abaixo da margem de não inferioridade pré-especificada.

O estudo concluiu que a omissão da realização de dissecção de linfonodos¹ axilares não foi inferior à cirurgia mais extensa em pacientes com câncer² de mama³ linfonodo⁴ negativo clinicamente que apresentavam macrometástases de linfonodo⁴ sentinela, a maioria dos quais recebeu radioterapia¹⁰ linfonodal.

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Fontes:
The New England Journal of Medicine, Vol. 390, Nº 13, em 03 de abril de 2024.
MedPage Today, notícia publicada em 03 de abril de 2024.