COVID-19: o público deve usar máscaras?

Sim - os benefícios para a população são plausíveis e os danos improváveis

Quando a COVID-19 se tornou uma emergência¹ de saúde² global, havia um contraste visível entre as respostas dos cidadãos no leste da Ásia e no resto do mundo. No leste da Ásia, o uso de máscaras era onipresente e, às vezes, exigido pelos governos. Na Europa e na América do Norte, os cidadãos preocupados foram informados repetidamente de que máscaras não eram recomendadas para uso geral.

Agora, um número crescente de agências e governos, incluindo a República Tcheca e os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA, defende que a população em geral use máscaras, mas outros, como a Organização Mundial da Saúde² e a Saúde² Pública da Inglaterra, não.

Em um artigo, Greenhalgh e colegas argumentam em apoio ao público usando máscaras com base no “princípio da precaução”. Então, qual é a evidência? E quais podem ser as desvantagens?

Leia sobre "Coronavírus, "Mapeando o SARS-CoV-2" e "Testes da COVID-19".

Dinâmica de transmissão do SARS-CoV-2

A transmissão viral máxima do SARS-CoV-2 (a causa da COVID-19) ocorre no início do curso da doença. Os pacientes podem, portanto, ser contagiosos antes de desenvolver sintomas³ ou mesmo antes de saber que estão infectados.

A transmissão do SARS-CoV-2 por indivíduos assintomáticos foi claramente documentada, e modelos matemáticos sugerem que 40-80% dos eventos de transmissão ocorrem em pessoas pré-sintomáticas ou assintomáticas. Espirros e tosse podem não ser necessários; sabemos que os pacientes com influenza⁴ liberam concentrações substanciais de vírions infecciosos durante a respiração normal. Juntos, esses dados confirmam a ideia de que indivíduos aparentemente bem estejam liberando altas concentrações de SARS-CoV-2 e podem representar um risco substancial para a transmissão subsequente.

Os profissionais de saúde² geralmente usam máscaras para se proteger de pacientes com infecções⁵ respiratórias. No nível populacional, o uso de máscaras por indivíduos infectados pode ser mais importante, ajudando a reter gotículas, aerossóis e partículas contagiosas que podem infectar outras pessoas e contaminar superfícies. De fato, as máscaras cirúrgicas reduzem substancialmente as emissões de influenza⁴ e coronavírus na respiração exalada, e em um experimento controlado as máscaras diminuíram a transmissão da tuberculose⁶ de humanos para porquinhos-da-índia em 50%.

A maioria dos estudos no mundo real se concentrou na eficácia das máscaras na prevenção da transmissão da gripe⁷. Apesar de alguns resultados positivos, várias revisões e uma recente metanálise não encontraram proteção significativa do uso tanto de máscaras faciais quanto de higiene das mãos⁸. Muitos estudos nessas revisões foram insuficientes e a maioria falhou em medir a adesão. Em um estudo randomizado⁹ em grupo, a adesão ao uso de máscara reduziu significativamente o risco de doença semelhante à influenza⁴, mas menos da metade dos participantes usava máscaras na maioria das vezes.

É provável que a adesão seja maior durante uma pandemia¹⁰ grave, e a modelagem de uma pandemia¹⁰ de gripe⁷ sugeriu que um número substancial de casos ainda possa ser evitado, mesmo que as máscaras sejam apenas 20% eficazes na redução da transmissão. Ensaios controlados de alta qualidade e estudos de modelagem do uso de máscara facial durante a pandemia¹⁰ de COVID-19 são urgentemente necessários. No entanto, Greenhalgh e colegas afirmam que uma "ausência de evidência" neste contexto não deve ser mal interpretada como "evidência de ausência".

Em teoria, o uso de máscaras poderia insinuar uma falsa sensação de segurança e reduzir a adesão a outras medidas de higiene respiratória e de distanciamento social. Da mesma forma, pode ocorrer contaminação ao remover máscaras com técnica imperfeita. Na prática, no entanto, não há aconselhamento contra outras intervenções não farmacológicas com níveis semelhantes de evidência, apenas no caso de insinuarem uma falsa sensação de segurança. E, como nas recentes campanhas de lavagem das mãos⁸, seria possível a educação em massa sobre o uso seguro e a remoção de máscaras. É importante ressaltar que, se uma máscara estiver contaminada na remoção, ela (por definição) já protegeu o usuário de gotículas contagiosas.

Máscaras de pano

Uma preocupação real é a escassez de máscaras faciais de nível médico para os profissionais de saúde² da linha de frente, para as quais a evidência de eficácia é mais robusta. Para a população em geral, a atenção voltou-se para o uso de máscaras improvisadas ou de tecido¹¹. Poderiam as descobertas de estudos sobre máscaras de nível médico ser extrapoladas para máscaras de pano? Embora faltem evidências de boa qualidade, alguns dados sugerem que as máscaras de pano podem ser apenas marginalmente (15%) menos eficazes do que as máscaras cirúrgicas no bloqueio da emissão de partículas e cinco vezes mais eficazes do que não usar máscaras. Portanto, é provável que as máscaras de pano sejam melhores do que não usar máscara.

Muito permanece desconhecido sobre a utilidade do uso de máscaras no nível populacional no contexto da pandemia¹⁰ de COVID-19. O uso de máscaras em ambientes de saúde² é claramente essencial para proteger os trabalhadores da linha de frente, enquanto as evidências que apoiam as máscaras em ambientes não clínicos são limitadas e de qualidade variável. No entanto, diferentemente das medidas rigorosas de isolamento e distanciamento social, que têm custos sociais e econômicos substanciais, a fabricação em massa e o uso de máscaras de pano são baratos e fáceis, e podem até facilitar a atividade econômica.

Greenhalgh e colegas argumentam que, dada a gravidade da pandemia¹⁰ de COVID-19, as evidências indiretas de benefícios combinadas ao baixo risco de danos devem superar a ausência de evidências diretas que apoiem o uso de máscaras pelo público em geral. Ao nos prepararmos para entrar em um "novo normal", usar uma máscara em público pode se tornar o rosto de nossa ação unificada na luta contra essa ameaça comum e reforçar a importância das medidas de distanciamento social.