Médicos realizaram uma cirurgia cerebral inédita em um feto no útero para reparar um vaso sanguíneo malformado

Pela primeira vez, médicos repararam cirurgicamente um vaso sanguíneo malformado no cérebro de um bebê enquanto ele ainda estava no útero. O bebê, nascido em meados de março, recebeu alta do hospital algumas semanas após o nascimento e não precisou de nenhum medicamento ou outro tratamento desde então.

Em um relato de caso, publicado na revista Stroke, os médicos descreveram o primeiro procedimento desse tipo, conduzido como parte de um ensaio clínico em andamento. O estudo visa encontrar uma nova maneira de tratar a malformação da veia de Galeno (MVG), uma anormalidade rara que afeta os vasos sanguíneos que transportam sangue oxigenado do coração para o cérebro.

Na MVG, certas artérias do cérebro não se ligam aos capilares - vasos sanguíneos delicados e ramificados que ajudam a diminuir o fluxo sanguíneo - como fariam normalmente. Em vez disso, as artérias despejam sangue nas veias na base do cérebro, e esse sangue flui em alta pressão. O fluxo sanguíneo de alta pressão pode causar insuficiência cardíaca congestiva, pressão alta nas artérias dos pulmões (hipertensão pulmonar), lesão e perda de tecido cerebral ou aumento da cabeça (hidrocefalia).

A MVG afeta cerca de 1 em 60.000 nascimentos, de acordo com uma declaração da American Heart Association (AHA). O tratamento padrão ocorre após o nascimento e envolve o bloqueio das conexões artéria-veia dentro da malformação. No entanto, esse procedimento nem sempre pode reverter o início da insuficiência cardíaca e pode ser tarde demais para evitar danos cerebrais incapacitantes ou com risco de vida.

Médicos do Boston Children's Hospital e do Brigham and Women's Hospital em Boston lançaram um ensaio clínico para tratar a MVG mais cedo, enquanto o feto ainda está no útero. A nova abordagem usa uma cirurgia in utero projetada para reduzir o fluxo sanguíneo agressivo através da MVG. O estudo incluirá cerca de 20 bebês, no total, e o bebê recentemente tratado, Denver Coleman, foi o primeiro a se submeter ao procedimento.

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“Em nosso primeiro caso tratado, ficamos emocionados ao ver que o declínio agressivo geralmente observado após o nascimento simplesmente não apareceu”, disse no comunicado da AHA o Dr. Darren Orbach, co-diretor do Centro de Intervenções e Cirurgia Cerebrovascular do Boston Children's Hospital, professor associado de radiologia na Harvard Medical School e principal autor do relato de caso.

“Temos o prazer de informar que, com seis semanas, o bebê está progredindo notavelmente bem, sem medicamentos, comendo normalmente, ganhando peso e voltando para casa”, disse Orbach. “Não há sinais de quaisquer efeitos negativos no cérebro.”

Denver e sua mãe, Kenyatta Coleman, foram submetidas ao procedimento “transuterino” com 34 semanas e dois dias de gestação. (A MVG foi diagnosticada logo após um ultrassom de 30 semanas)

Após o procedimento, Kenyatta Coleman começou a perder líquido amniótico, o que significa que sua “bolsa das águas começou a estourar”, então os médicos entregaram o bebê por indução do parto vaginal dois dias depois. O recém-nascido não precisou de nenhum suporte cardiovascular ou cirurgia após o nascimento, mas foi monitorado na unidade de terapia intensiva neonatal por várias semanas antes da alta.

“Embora este seja apenas o nosso primeiro paciente tratado e seja vital que continuemos o estudo para avaliar a segurança e a eficácia em outros pacientes”, disse Orbach, “essa abordagem tem o potencial de marcar uma mudança de paradigma no tratamento da malformação da veia de Galeno, onde reparamos a malformação antes do nascimento e evitamos a insuficiência cardíaca antes que ela ocorra, em vez de tentar revertê-la após o nascimento.”

Confira abaixo o artigo publicado pelos pesquisadores.

Embolização fetal transuterina guiada por ultrassom da malformação da veia de Galeno, eliminando a fisiopatologia pós-natal

Apesar de décadas de refinamento da técnica de embolização transarterial e do estabelecimento de centros de referência especializados, os fetos diagnosticados com malformação da veia de Galeno continuam apresentando alta mortalidade, com os sobreviventes enfrentando altas taxas de morbidade neurológica e cognitiva grave.

Baixa resistência no shunt arteriovenoso da malformação da veia de Galeno induz fisiologia de alto fluxo que compromete a perfusão cerebral e induz estresse cardiopulmonar. In utero, a circulação placentária também é de baixa resistência, proporcionando compensação e proteção fetal. Assim, a maioria dos lactentes sofre descompensação no período pós-natal, e não na vida fetal, com exacerbação após o fechamento do canal arterial. Além disso, a própria embolização neonatal traz um risco significativo de lesão cerebral iatrogênica, mesmo nas mãos dos profissionais mais experientes.

A hipótese é que a intervenção fetal, antes do estresse cardiovascular e cerebrovascular agudo pós-natal, pode diminuir a mortalidade e a morbidade. Fetos com grande risco de descompensação aguda após o nascimento podem agora ser identificados com alta confiabilidade com base em critérios morfológicos de ressonância magnética fetal, definindo assim uma coorte apropriada para uma nova intervenção in utero.

Apresenta-se aqui o primeiro caso embolizado em um estudo registrado no ClinicalTrials.gov, realizado sob supervisão da Food and Drug Administration dos EUA, aplicando um protocolo de estudo de embolização transcraniana transuterina percutânea guiada por ultrassom aprovado pelo conselho de revisão institucional.

Métodos

O feto tinha 34 2/7 semanas de idade gestacional na intervenção e foi inscrito de acordo com os critérios do estudo. A largura mediolateral do seio falcino fetal foi associada a 99% de probabilidade de descompensação neonatal. Dados maternos e fetais adicionais e detalhes do procedimento foram descritos nos materiais suplementares (disponíveis acessando o link para o artigo no final do texto).

Resultados

A redução imediata do fluxo na variz e no seio falcino foi observada no ultrassom intradural. Após a embolização, uma redução de 43% no débito cardíaco total foi observada na ecocardiografia fetal. A diminuição do calibre da variz prosencefálica e da largura do seio falcino (12,9 → 8 mm) foi observada na ressonância magnética fetal, sem evidência de hemorragia ou infarto subdural, subaracnoideo ou intraventricular.

Os resultados detalhados são apresentados nos materiais suplementares. Devido à ruptura prematura das membranas, o bebê nasceu por indução do parto vaginal com 34 4/7 semanas. O peso ao nascer foi de 1,9 kg. O bebê de 3 semanas de idade não precisou de suporte cardiovascular nem embolização pós-natal. O exame neurológico é normal. A ressonância magnética nos dias pós-natal 1 e 7 demonstrou diminuição adicional no calibre da variz e do seio falcino.

Discussão

Relatou-se uma nova embolização cerebral fetal transuterina guiada por ultrassom da malformação da veia de Galeno, resultando na eliminação completa da esperada história natural pós-natal agressiva.

Essa abordagem representa uma mudança de paradigma no manejo dessa condição desafiadora, de uma estratégia focada na reversão da fisiopatologia grave de vários órgãos após o início, para uma focada na prevenção por embolização in utero.

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Fontes:
Stroke, publicação em 04 de maio de 2023.
Live Science, notícia publicada em 05 de maio de 2023.