Médicos realizaram uma cirurgia cerebral inédita em um feto no útero para reparar um vaso sanguíneo malformado

Pela primeira vez, médicos repararam cirurgicamente um vaso sanguíneo malformado no cérebro¹ de um bebê enquanto ele ainda estava no útero². O bebê, nascido em meados de março, recebeu alta do hospital algumas semanas após o nascimento e não precisou de nenhum medicamento ou outro tratamento desde então.

Em um relato de caso, publicado na revista Stroke, os médicos descreveram o primeiro procedimento desse tipo, conduzido como parte de um ensaio clínico em andamento. O estudo visa encontrar uma nova maneira de tratar a malformação³ da veia de Galeno (MVG), uma anormalidade rara que afeta os vasos sanguíneos⁴ que transportam sangue⁵ oxigenado do coração⁶ para o cérebro¹.

Na MVG, certas artérias⁷ do cérebro¹ não se ligam aos capilares⁸ - vasos sanguíneos⁴ delicados e ramificados que ajudam a diminuir o fluxo sanguíneo - como fariam normalmente. Em vez disso, as artérias⁷ despejam sangue⁵ nas veias⁹ na base do cérebro¹, e esse sangue⁵ flui em alta pressão. O fluxo sanguíneo de alta pressão pode causar insuficiência cardíaca congestiva¹⁰, pressão alta nas artérias⁷ dos pulmões¹¹ (hipertensão¹² pulmonar), lesão¹³ e perda de tecido¹⁴ cerebral ou aumento da cabeça¹⁵ (hidrocefalia¹⁶).

A MVG afeta cerca de 1 em 60.000 nascimentos, de acordo com uma declaração da American Heart Association (AHA). O tratamento padrão ocorre após o nascimento e envolve o bloqueio das conexões artéria¹⁷-veia dentro da malformação³. No entanto, esse procedimento nem sempre pode reverter o início da insuficiência cardíaca¹⁸ e pode ser tarde demais para evitar danos cerebrais incapacitantes ou com risco de vida.

Médicos do Boston Children's Hospital e do Brigham and Women's Hospital em Boston lançaram um ensaio clínico para tratar a MVG mais cedo, enquanto o feto¹⁹ ainda está no útero². A nova abordagem usa uma cirurgia in utero² projetada para reduzir o fluxo sanguíneo agressivo através da MVG. O estudo incluirá cerca de 20 bebês²⁰, no total, e o bebê recentemente tratado, Denver Coleman, foi o primeiro a se submeter ao procedimento.

Leia sobre "Malformações²¹ fetais" e "Malformações²¹ arteriovenosas".

“Em nosso primeiro caso tratado, ficamos emocionados ao ver que o declínio agressivo geralmente observado após o nascimento simplesmente não apareceu”, disse no comunicado da AHA o Dr. Darren Orbach, co-diretor do Centro de Intervenções e Cirurgia Cerebrovascular do Boston Children's Hospital, professor associado de radiologia na Harvard Medical School e principal autor do relato de caso.

“Temos o prazer de informar que, com seis semanas, o bebê está progredindo notavelmente bem, sem medicamentos, comendo normalmente, ganhando peso e voltando para casa”, disse Orbach. “Não há sinais²² de quaisquer efeitos negativos no cérebro¹.”

Denver e sua mãe, Kenyatta Coleman, foram submetidas ao procedimento “transuterino” com 34 semanas e dois dias de gestação. (A MVG foi diagnosticada logo após um ultrassom de 30 semanas)

Após o procedimento, Kenyatta Coleman começou a perder líquido amniótico²³, o que significa que sua “bolsa das águas começou a estourar”, então os médicos entregaram o bebê por indução do parto vaginal dois dias depois. O recém-nascido não precisou de nenhum suporte cardiovascular ou cirurgia após o nascimento, mas foi monitorado na unidade de terapia intensiva²⁴ neonatal por várias semanas antes da alta.

“Embora este seja apenas o nosso primeiro paciente tratado e seja vital que continuemos o estudo para avaliar a segurança e a eficácia em outros pacientes”, disse Orbach, “essa abordagem tem o potencial de marcar uma mudança de paradigma no tratamento da malformação³ da veia de Galeno, onde reparamos a malformação³ antes do nascimento e evitamos a insuficiência cardíaca¹⁸ antes que ela ocorra, em vez de tentar revertê-la após o nascimento.”

Confira abaixo o artigo publicado pelos pesquisadores.

Embolização²⁵ fetal transuterina guiada por ultrassom da malformação³ da veia de Galeno, eliminando a fisiopatologia²⁶ pós-natal

Apesar de décadas de refinamento da técnica de embolização²⁵ transarterial e do estabelecimento de centros de referência especializados, os fetos diagnosticados com malformação³ da veia de Galeno continuam apresentando alta mortalidade²⁷, com os sobreviventes enfrentando altas taxas de morbidade²⁸ neurológica e cognitiva²⁹ grave.

Baixa resistência no shunt³⁰ arteriovenoso da malformação³ da veia de Galeno induz fisiologia³¹ de alto fluxo que compromete a perfusão cerebral e induz estresse cardiopulmonar. In utero², a circulação³² placentária também é de baixa resistência, proporcionando compensação e proteção fetal. Assim, a maioria dos lactentes³³ sofre descompensação no período pós-natal, e não na vida fetal, com exacerbação após o fechamento do canal arterial³⁴. Além disso, a própria embolização²⁵ neonatal traz um risco significativo de lesão¹³ cerebral iatrogênica³⁵, mesmo nas mãos³⁶ dos profissionais mais experientes.

A hipótese é que a intervenção fetal, antes do estresse cardiovascular e cerebrovascular agudo³⁷ pós-natal, pode diminuir a mortalidade²⁷ e a morbidade²⁸. Fetos com grande risco de descompensação aguda após o nascimento podem agora ser identificados com alta confiabilidade com base em critérios morfológicos de ressonância magnética³⁸ fetal, definindo assim uma coorte³⁹ apropriada para uma nova intervenção in utero².

Apresenta-se aqui o primeiro caso embolizado em um estudo registrado no ClinicalTrials.gov, realizado sob supervisão da Food and Drug Administration dos EUA, aplicando um protocolo de estudo de embolização²⁵ transcraniana transuterina percutânea guiada por ultrassom aprovado pelo conselho de revisão institucional.

Métodos

O feto¹⁹ tinha 34 2/7 semanas de idade gestacional na intervenção e foi inscrito de acordo com os critérios do estudo. A largura mediolateral do seio⁴⁰ falcino fetal foi associada a 99% de probabilidade de descompensação neonatal. Dados maternos e fetais adicionais e detalhes do procedimento foram descritos nos materiais suplementares (disponíveis acessando o link para o artigo no final do texto).

Resultados

A redução imediata do fluxo na variz⁴¹ e no seio⁴⁰ falcino foi observada no ultrassom intradural. Após a embolização²⁵, uma redução de 43% no débito cardíaco⁴² total foi observada na ecocardiografia fetal. A diminuição do calibre da variz⁴¹ prosencefálica e da largura do seio⁴⁰ falcino (12,9 → 8 mm) foi observada na ressonância magnética³⁸ fetal, sem evidência de hemorragia⁴³ ou infarto⁴⁴ subdural, subaracnoideo ou intraventricular.

Os resultados detalhados são apresentados nos materiais suplementares. Devido à ruptura prematura das membranas, o bebê nasceu por indução do parto vaginal com 34 4/7 semanas. O peso ao nascer foi de 1,9 kg. O bebê de 3 semanas de idade não precisou de suporte cardiovascular nem embolização²⁵ pós-natal. O exame neurológico é normal. A ressonância magnética³⁸ nos dias pós-natal 1 e 7 demonstrou diminuição adicional no calibre da variz⁴¹ e do seio⁴⁰ falcino.

Discussão

Relatou-se uma nova embolização²⁵ cerebral fetal transuterina guiada por ultrassom da malformação³ da veia de Galeno, resultando na eliminação completa da esperada história natural pós-natal agressiva.

Essa abordagem representa uma mudança de paradigma no manejo dessa condição desafiadora, de uma estratégia focada na reversão da fisiopatologia²⁶ grave de vários órgãos após o início, para uma focada na prevenção por embolização²⁵ in utero².

Veja também sobre "Embolização²⁵" e "Doenças cerebrovasculares".

Fontes:
Stroke, publicação em 04 de maio de 2023.
Live Science, notícia publicada em 05 de maio de 2023.