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Um ano após primeiro transplante parcial de coração do mundo, válvulas cardíacas doadas ainda crescem conforme o crescimento da criança

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Um transplante de coração1 parcial, o primeiro do tipo, deu a um menino que nasceu com válvulas cardíacas defeituosas um conjunto de válvulas novas que crescem com ele.

O recém-nascido que recebeu o primeiro transplante cardíaco parcial do mundo em 2022 continuou bem um ano depois, de acordo com um relato de caso da equipe de transplante publicado no JAMA.

Nascido com tronco arterioso persistente tipo A2 e disfunção irreparável da valva truncal, Owen Monroe recebeu implantes de tecido2 vivo contendo as válvulas aórtica e pulmonar – tecido2 que deve crescer junto com a criança.

As válvulas parciais de transplante cardíaco de fato continuaram a mostrar “crescimento adaptativo e excelente função hemodinâmica” mais de um ano depois, relataram Joseph Turek, MD, PhD, do Duke University Medical Center em Durham, Carolina do Norte, EUA, e colegas.

A operação foi realizada na primavera de 2022 e anunciada em setembro seguinte.

Leia sobre "Cardiopatias congênitas3" e "Transplante cardíaco".

“A justificativa para o transplante cardíaco parcial é que os transplantes cardíacos pediátricos crescem. Além disso, a falha das válvulas de saída do transplante cardíaco é extremamente rara. Embora os resultados a longo prazo do transplante cardíaco sejam limitados pela inevitável disfunção ventricular, os transplantes cardíacos parciais poupam os ventrículos nativos e espera-se, portanto, que devem durar a vida toda”, explicaram os autores.

Atualmente, crianças com disfunção irreparável da válvula cardíaca4 podem fazer uma cirurgia para obter homoenxertos de cadáveres sempre que crescem além do tamanho do implante5 de válvula cardíaca4. Essas trocas frequentes de implantes são necessárias até que uma válvula de tamanho adulto possa caber, já que os homoenxertos de cadáveres não têm capacidade de crescimento ou autorreparação.

“Deparamo-nos frequentemente com crianças que têm válvulas cardíacas mal formadas e com função inadequada. Se não forem reparadas, estas crianças desenvolverão insuficiência cardíaca6, terão um crescimento deficiente e terão um desenvolvimento físico, social e emocional prejudicado. Embora as abordagens cirúrgicas tenham melhorado tremendamente ao longo nas últimas décadas, os resultados após reparos e substituições de válvulas muitas vezes não são duráveis”, comentou Kevin Daly, MD, do Boston Children's Hospital.

O grupo de Turek observou os maus resultados clínicos desta abordagem, citando a mortalidade7 superior a 50% na infância para aqueles que recebem estes implantes de válvula truncal.

“Em contraste, os transplantes cardíacos neonatais apresentam apenas 15% de mortalidade7 na infância porque os corações transplantados crescem”, disseram. “No entanto, os resultados a longo prazo dos transplantes cardíacos neonatais são limitados pela inevitável disfunção ventricular, com mortalidade7 de 50% em 20 anos”.

Foi constatado que quando todo o coração1 é transplantado, ele crescerá a um ritmo normal à medida que a criança cresce. “Assim, parece lógico ter essa expectativa no caso de transplante parcial”, argumentou o cardiologista8 de insuficiência cardíaca6 e transplante Shriprasad Deshpande, MD, do Hospital Nacional Infantil em Washington, D.C., que não fez parte da equipe de transplante de Owen.

No entanto, ele enfatizou que é necessário um acompanhamento a longo prazo para definir expectativas para estes casos.

No relato de caso, Turek e colegas disseram que a raiz aórtica do doador foi transplantada primeiro, usando tecido2 do doador para fechar o defeito do septo ventricular, depois os botões da artéria9 coronária foram reimplantados e a via de saída do ventrículo direito foi ampliada para transplantar a raiz pulmonar. Ao todo, o tempo de isquemia10 atingiu 395 minutos: tempo de circulação11 extracorpórea 197 minutos, tempo de pinçamento aórtico 135 minutos e tempo total de operação 389 minutos.

Uma esperança para o transplante parcial de coração1 é que seja uma oportunidade de usar órgãos de doadores que de outra forma seriam desperdiçados.

As válvulas doadas a Owen vieram de uma menina de 2 dias cujo parto foi complicado por lesão12 cerebral hipóxico-isquêmica. Seu coração1 tinha boas válvulas, mas o tecido2 muscular foi considerado fraco demais para um transplante completo. O coração1 foi doado após morte cardíaca.

“Há cerca de 50% dos potenciais doadores de corações que são atualmente descartados por diversas razões. Usar esses corações para transplantes parciais é um uso apropriado de recursos preciosos. Se isso fornecer uma resposta importante para patologias valvares neonatais, provará ser um grande passo em frente”, disse Deshpande.

Mesmo assim, o transplante cardíaco parcial tem a desvantagem de depender da imunossupressão13.

“Em crianças transplantadas cardíacas, os principais riscos a longo prazo da imunossupressão13 são a doença linfoproliferativa pós-transplante causada pela infecção14 pelo vírus15 Epstein-Barr (12% aos 10 anos) e a disfunção renal16 grave causada por inibidores da calcineurina (6% aos 10 anos). É importante ressaltar que interromper a imunossupressão13 para um transplante cardíaco parcial simplesmente transformaria o implante5 em um homoenxerto que não cresce”, de acordo com os autores do caso.

De acordo com o relato de caso, o recém-nascido foi submetido a um curso de terapias imunossupressoras pós-operatórias envolvendo micofenolato de mofetil e solumedrol administrado no pré-operatório, solumedrol repetido na liberação do pinçamento cruzado, depois globulina17 antitimócito pós-operatória administrada uma vez para incompatibilidade de tipo sanguíneo e doses repetidas de solumedrol, micofenolato mofetil e tacrolimus.

São necessárias mais pesquisas que orientem a necessidade e o uso da imunossupressão13 no transplante parcial de coração1, disse Deshpande. “Uma abordagem potencial pode ser o uso de medicamentos anti- inflamatórios e imunossupressores de baixo grau no início, digamos por um ano, e a descontinuação lenta dos mesmos”, sugeriu ele.

Pelo menos por enquanto, “os autores demonstraram que com o uso da imunossupressão13 crônica, as válvulas permanecem funcionais e crescem com o paciente durante o primeiro ano de vida, um período de rápido crescimento e desenvolvimento para qualquer criança”, segundo Daly.

O DNA livre de células18 derivado do doador do bebê permaneceu abaixo de 0,15% 12 semanas após a cirurgia, e as concentrações de anti-B permaneceram baixas. O menino foi extubado no 6º dia de pós-operatório e recebeu alta no 30º dia, informou a equipe de Turek.

Deshpande alertou que os marcadores de transplante de viabilidade e rejeição de tecidos podem precisar ser reavaliados em transplantes cardíacos parciais, uma vez que o DNA livre de células18 da fração do doador pode não ser suficientemente sensível para este tecido2 vascular19 e tecido2 endotelial.

“Este teste de DNA livre de células18 derivado de doador pode identificar a porcentagem de fragmentos20 de DNA não próprios circulantes no sangue21, no entanto, este teste foi validado em transplantes de coração1 e rim22, mas o nível limite para preocupação de rejeição em um transplante cardíaco parcial é desconhecido”, explicou Daly.

Ele disse que outra questão importante é se o endotélio vascular23 pode se tornar uma quimera de células18 doadoras e células18 receptoras ao longo do tempo, como sugerido no transplante de órgãos sólidos.

“Uma questão fascinante é: até que ponto este tecido2 vivo e em crescimento da válvula cardíaca4 do doador pode ser substituído por tecido2 vivo e em crescimento do receptor. Se houver uma substituição extensiva com o endotélio24 do receptor, este seria um resultado maravilhoso, uma vez que o sistema imunológico25 seria menos provável de rejeitar as válvulas”, disse Daly.

Veja também sobre "Transplante de órgãos" e "Doação de órgãos".

Confira abaixo o resumo do estudo de caso publicado.

Transplante cardíaco parcial em um recém-nascido com disfunção irreparável da valva truncal

O tratamento de neonatos26 com disfunção irreparável da válvula cardíaca4 permanece um problema sem solução porque não há implantes de válvula cardíaca4 que cresçam. Portanto, os neonatos26 com implantes de válvula cardíaca4 estão comprometidos com trocas recorrentes de implantes até que uma válvula de tamanho adulto possa caber.

O objetivo neste caso relatado foi realizar o primeiro implante5 de válvula cardíaca4 que cresce.

Este é um relato de caso proveniente de centro de referência pediátrica, com acompanhamento há mais de 1 ano. Os participantes foram um recém-nascido receptor com tronco arterioso persistente e disfunção irreparável da valva truncal e um recém-nascido doador com lesão12 cerebral hipóxico-isquêmica.

A intervenção foi o primeiro transplante em humanos da parte do coração1 que contém as válvulas aórtica e pulmonar.

Os principais desfechos e medidas foram crescimento da válvula transplantada e função hemodinâmica27.

A ecocardiografia demonstrou crescimento adaptativo e excelente função hemodinâmica27 das válvulas parciais do transplante cardíaco.

Concluiu-se, portanto, que nesta criança o transplante cardíaco parcial proporcionou implantes de válvulas cardíacas em crescimento com um bom resultado ao 1 ano de idade. Os transplantes cardíacos parciais podem melhorar o tratamento de neonatos26 com disfunção irreparável das válvulas cardíacas.

 

Fontes:
JAMA, publicação em 02 de janeiro de 2024.
MedPage Today, notícia publicada em 02 de janeiro de 2024.

 

NEWS.MED.BR, 2024. Um ano após primeiro transplante parcial de coração do mundo, válvulas cardíacas doadas ainda crescem conforme o crescimento da criança. Disponível em: <https://www.news.med.br/p/medical-journal/1464227/um-ano-apos-primeiro-transplante-parcial-de-coracao-do-mundo-valvulas-cardiacas-doadas-ainda-crescem-conforme-o-crescimento-da-crianca.htm>. Acesso em: 21 abr. 2024.

Complementos

1 Coração: Órgão muscular, oco, que mantém a circulação sangüínea.
2 Tecido: Conjunto de células de características semelhantes, organizadas em estruturas complexas para cumprir uma determinada função. Exemplo de tecido: o tecido ósseo encontra-se formado por osteócitos dispostos em uma matriz mineral para cumprir funções de sustentação.
3 Congênitas: 1. Em biologia, o que é característico do indivíduo desde o nascimento ou antes do nascimento; conato. 2. Que se manifesta espontaneamente; inato, natural, infuso. 3. Que combina bem com; apropriado, adequado. 4. Em termos jurídicos, é o que foi adquirido durante a vida fetal ou embrionária; nascido com o indivíduo. Por exemplo, um defeito congênito.
4 Válvula cardíaca: Estrutura normal que separa as cavidades e grandes vasos cardíacos, assegurando que o fluxo de sangue produza-se apenas em um sentido. Pode ser sede de doenças infecciosas (endocardite bacteriana) ou auto-imunes (endocardite reumática).
5 Implante: 1. Em cirurgia e odontologia é o material retirado do próprio indivíduo, de outrem ou artificialmente elaborado que é inserido ou enxertado em uma estrutura orgânica, de modo a fazer parte integrante dela. 2. Na medicina, é qualquer material natural ou artificial inserido ou enxertado no organismo. 3. Em patologia, é uma célula ou fragmento de tecido, especialmente de tumores, que migra para outro local do organismo, com subsequente crescimento.
6 Insuficiência Cardíaca: É uma condição na qual a quantidade de sangue bombeada pelo coração a cada minuto (débito cardíaco) é insuficiente para suprir as demandas normais de oxigênio e de nutrientes do organismo. Refere-se à diminuição da capacidade do coração suportar a carga de trabalho.
7 Mortalidade: A taxa de mortalidade ou coeficiente de mortalidade é um dado demográfico do número de óbitos, geralmente para cada mil habitantes em uma dada região, em um determinado período de tempo.
8 Cardiologista: Médico especializado em tratar pessoas com problemas cardíacos.
9 Artéria: Vaso sangüíneo de grande calibre que leva sangue oxigenado do coração a todas as partes do corpo.
10 Isquemia: Insuficiência absoluta ou relativa de aporte sanguíneo a um ou vários tecidos. Suas manifestações dependem do tecido comprometido, sendo a mais frequente a isquemia cardíaca, capaz de produzir infartos, isquemia cerebral, produtora de acidentes vasculares cerebrais, etc.
11 Circulação: 1. Ato ou efeito de circular. 2. Facilidade de se mover usando as vias de comunicação; giro, curso, trânsito. 3. Movimento do sangue, fluxo de sangue através dos vasos sanguíneos do corpo e do coração.
12 Lesão: 1. Ato ou efeito de lesar (-se). 2. Em medicina, ferimento ou traumatismo. 3. Em patologia, qualquer alteração patológica ou traumática de um tecido, especialmente quando acarreta perda de função de uma parte do corpo. Ou também, um dos pontos de manifestação de uma doença sistêmica. 4. Em termos jurídicos, prejuízo sofrido por uma das partes contratantes que dá mais do que recebe, em virtude de erros de apreciação ou devido a elementos circunstanciais. Ou também, em direito penal, ofensa, dano à integridade física de alguém.
13 Imunossupressão: Supressão das reações imunitárias do organismo, induzida por medicamentos (corticosteroides, ciclosporina A, etc.) ou agentes imunoterápicos (anticorpos monoclonais, por exemplo); que é utilizada em alergias, doenças autoimunes, etc. A imunossupressão é impropriamente tomada por alguns como sinônimo de imunodepressão.
14 Infecção: Doença produzida pela invasão de um germe (bactéria, vírus, fungo, etc.) em um organismo superior. Como conseqüência da mesma podem ser produzidas alterações na estrutura ou funcionamento dos tecidos comprometidos, ocasionando febre, queda do estado geral, e inúmeros sintomas que dependem do tipo de germe e da reação imunológica perante o mesmo.
15 Vírus: Pequeno microorganismo capaz de infectar uma célula de um organismo superior e replicar-se utilizando os elementos celulares do hospedeiro. São capazes de causar múltiplas doenças, desde um resfriado comum até a AIDS.
16 Renal: Relacionado aos rins. Uma doença renal é uma doença dos rins. Insuficiência renal significa que os rins pararam de funcionar.
17 Globulina: Qualquer uma das várias proteínas globulares pouco hidrossolúveis de uma mesma família que inclui os anticorpos e as proteínas envolvidas no transporte de lipídios pelo plasma.
18 Células: Unidades (ou subunidades) funcionais e estruturais fundamentais dos organismos vivos. São compostas de CITOPLASMA (com várias ORGANELAS) e limitadas por uma MEMBRANA CELULAR.
19 Vascular: Relativo aos vasos sanguíneos do organismo.
20 Fragmentos: 1. Pedaço de coisa que se quebrou, cortou, rasgou etc. É parte de um todo; fração. 2. No sentido figurado, é o resto de uma obra literária ou artística cuja maior parte se perdeu ou foi destruída. Ou um trecho extraído de uma obra.
21 Sangue: O sangue é uma substância líquida que circula pelas artérias e veias do organismo. Em um adulto sadio, cerca de 45% do volume de seu sangue é composto por células (a maioria glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas). O sangue é vermelho brilhante, quando oxigenado nos pulmões (nos alvéolos pulmonares). Ele adquire uma tonalidade mais azulada, quando perde seu oxigênio, através das veias e dos pequenos vasos denominados capilares.
22 Rim: Os rins são órgãos em forma de feijão que filtram o sangue e formam a urina. Os rins são localizados na região posterior do abdômen, um de cada lado da coluna vertebral.
23 Endotélio Vascular: Camada única de células que alinha-se na superfície luminal em todo o sistema vascular. Regulam o transporte de macromoléculas e componentes do sangue do interstício ao lúmem. Sua função tem sido mas amplamente estudada nos capilares sangüíneos.
24 Endotélio: Camada de células que reveste interiormente os vasos sanguíneos e os vasos linfáticos.
25 Sistema imunológico: Sistema de defesa do organismo contra infecções e outros ataques de micro-organismos que enfraquecem o nosso corpo.
26 Neonatos: Refere-se a bebês nos seus primeiros 28 dias (mês) de vida. O termo “recentemente-nascido“ refere-se especificamente aos primeiros minutos ou horas que se seguem ao nascimento. Esse termo é utilizado para enfocar os conhecimentos e treinamento da ressuscitação imediatamente após o nascimento e durante as primeiras horas de vida.
27 Hemodinâmica: Ramo da fisiologia que estuda as leis reguladoras da circulação do sangue nos vasos sanguíneos tais como velocidade, pressão etc.
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