Um ano após primeiro transplante parcial de coração do mundo, válvulas cardíacas doadas ainda crescem conforme o crescimento da criança

Um transplante de coração¹ parcial, o primeiro do tipo, deu a um menino que nasceu com válvulas cardíacas defeituosas um conjunto de válvulas novas que crescem com ele.

O recém-nascido que recebeu o primeiro transplante cardíaco parcial do mundo em 2022 continuou bem um ano depois, de acordo com um relato de caso da equipe de transplante publicado no JAMA.

Nascido com tronco arterioso persistente tipo A2 e disfunção irreparável da valva truncal, Owen Monroe recebeu implantes de tecido² vivo contendo as válvulas aórtica e pulmonar – tecido² que deve crescer junto com a criança.

As válvulas parciais de transplante cardíaco de fato continuaram a mostrar “crescimento adaptativo e excelente função hemodinâmica” mais de um ano depois, relataram Joseph Turek, MD, PhD, do Duke University Medical Center em Durham, Carolina do Norte, EUA, e colegas.

A operação foi realizada na primavera de 2022 e anunciada em setembro seguinte.

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“A justificativa para o transplante cardíaco parcial é que os transplantes cardíacos pediátricos crescem. Além disso, a falha das válvulas de saída do transplante cardíaco é extremamente rara. Embora os resultados a longo prazo do transplante cardíaco sejam limitados pela inevitável disfunção ventricular, os transplantes cardíacos parciais poupam os ventrículos nativos e espera-se, portanto, que devem durar a vida toda”, explicaram os autores.

Atualmente, crianças com disfunção irreparável da válvula cardíaca⁴ podem fazer uma cirurgia para obter homoenxertos de cadáveres sempre que crescem além do tamanho do implante⁵ de válvula cardíaca⁴. Essas trocas frequentes de implantes são necessárias até que uma válvula de tamanho adulto possa caber, já que os homoenxertos de cadáveres não têm capacidade de crescimento ou autorreparação.

“Deparamo-nos frequentemente com crianças que têm válvulas cardíacas mal formadas e com função inadequada. Se não forem reparadas, estas crianças desenvolverão insuficiência cardíaca⁶, terão um crescimento deficiente e terão um desenvolvimento físico, social e emocional prejudicado. Embora as abordagens cirúrgicas tenham melhorado tremendamente ao longo nas últimas décadas, os resultados após reparos e substituições de válvulas muitas vezes não são duráveis”, comentou Kevin Daly, MD, do Boston Children's Hospital.

O grupo de Turek observou os maus resultados clínicos desta abordagem, citando a mortalidade⁷ superior a 50% na infância para aqueles que recebem estes implantes de válvula truncal.

“Em contraste, os transplantes cardíacos neonatais apresentam apenas 15% de mortalidade⁷ na infância porque os corações transplantados crescem”, disseram. “No entanto, os resultados a longo prazo dos transplantes cardíacos neonatais são limitados pela inevitável disfunção ventricular, com mortalidade⁷ de 50% em 20 anos”.

Foi constatado que quando todo o coração¹ é transplantado, ele crescerá a um ritmo normal à medida que a criança cresce. “Assim, parece lógico ter essa expectativa no caso de transplante parcial”, argumentou o cardiologista⁸ de insuficiência cardíaca⁶ e transplante Shriprasad Deshpande, MD, do Hospital Nacional Infantil em Washington, D.C., que não fez parte da equipe de transplante de Owen.

No entanto, ele enfatizou que é necessário um acompanhamento a longo prazo para definir expectativas para estes casos.

No relato de caso, Turek e colegas disseram que a raiz aórtica do doador foi transplantada primeiro, usando tecido² do doador para fechar o defeito do septo ventricular, depois os botões da artéria⁹ coronária foram reimplantados e a via de saída do ventrículo direito foi ampliada para transplantar a raiz pulmonar. Ao todo, o tempo de isquemia¹⁰ atingiu 395 minutos: tempo de circulação¹¹ extracorpórea 197 minutos, tempo de pinçamento aórtico 135 minutos e tempo total de operação 389 minutos.

Uma esperança para o transplante parcial de coração¹ é que seja uma oportunidade de usar órgãos de doadores que de outra forma seriam desperdiçados.

As válvulas doadas a Owen vieram de uma menina de 2 dias cujo parto foi complicado por lesão¹² cerebral hipóxico-isquêmica. Seu coração¹ tinha boas válvulas, mas o tecido² muscular foi considerado fraco demais para um transplante completo. O coração¹ foi doado após morte cardíaca.

“Há cerca de 50% dos potenciais doadores de corações que são atualmente descartados por diversas razões. Usar esses corações para transplantes parciais é um uso apropriado de recursos preciosos. Se isso fornecer uma resposta importante para patologias valvares neonatais, provará ser um grande passo em frente”, disse Deshpande.

Mesmo assim, o transplante cardíaco parcial tem a desvantagem de depender da imunossupressão¹³.

“Em crianças transplantadas cardíacas, os principais riscos a longo prazo da imunossupressão¹³ são a doença linfoproliferativa pós-transplante causada pela infecção¹⁴ pelo vírus¹⁵ Epstein-Barr (12% aos 10 anos) e a disfunção renal¹⁶ grave causada por inibidores da calcineurina (6% aos 10 anos). É importante ressaltar que interromper a imunossupressão¹³ para um transplante cardíaco parcial simplesmente transformaria o implante⁵ em um homoenxerto que não cresce”, de acordo com os autores do caso.

De acordo com o relato de caso, o recém-nascido foi submetido a um curso de terapias imunossupressoras pós-operatórias envolvendo micofenolato de mofetil e solumedrol administrado no pré-operatório, solumedrol repetido na liberação do pinçamento cruzado, depois globulina¹⁷ antitimócito pós-operatória administrada uma vez para incompatibilidade de tipo sanguíneo e doses repetidas de solumedrol, micofenolato mofetil e tacrolimus.

São necessárias mais pesquisas que orientem a necessidade e o uso da imunossupressão¹³ no transplante parcial de coração¹, disse Deshpande. “Uma abordagem potencial pode ser o uso de medicamentos anti- inflamatórios e imunossupressores de baixo grau no início, digamos por um ano, e a descontinuação lenta dos mesmos”, sugeriu ele.

Pelo menos por enquanto, “os autores demonstraram que com o uso da imunossupressão¹³ crônica, as válvulas permanecem funcionais e crescem com o paciente durante o primeiro ano de vida, um período de rápido crescimento e desenvolvimento para qualquer criança”, segundo Daly.

O DNA livre de células¹⁸ derivado do doador do bebê permaneceu abaixo de 0,15% 12 semanas após a cirurgia, e as concentrações de anti-B permaneceram baixas. O menino foi extubado no 6º dia de pós-operatório e recebeu alta no 30º dia, informou a equipe de Turek.

Deshpande alertou que os marcadores de transplante de viabilidade e rejeição de tecidos podem precisar ser reavaliados em transplantes cardíacos parciais, uma vez que o DNA livre de células¹⁸ da fração do doador pode não ser suficientemente sensível para este tecido² vascular¹⁹ e tecido² endotelial.

“Este teste de DNA livre de células¹⁸ derivado de doador pode identificar a porcentagem de fragmentos²⁰ de DNA não próprios circulantes no sangue²¹, no entanto, este teste foi validado em transplantes de coração¹ e rim²², mas o nível limite para preocupação de rejeição em um transplante cardíaco parcial é desconhecido”, explicou Daly.

Ele disse que outra questão importante é se o endotélio vascular²³ pode se tornar uma quimera de células¹⁸ doadoras e células¹⁸ receptoras ao longo do tempo, como sugerido no transplante de órgãos sólidos.

“Uma questão fascinante é: até que ponto este tecido² vivo e em crescimento da válvula cardíaca⁴ do doador pode ser substituído por tecido² vivo e em crescimento do receptor. Se houver uma substituição extensiva com o endotélio²⁴ do receptor, este seria um resultado maravilhoso, uma vez que o sistema imunológico²⁵ seria menos provável de rejeitar as válvulas”, disse Daly.

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Confira abaixo o resumo do estudo de caso publicado.

Transplante cardíaco parcial em um recém-nascido com disfunção irreparável da valva truncal

O tratamento de neonatos²⁶ com disfunção irreparável da válvula cardíaca⁴ permanece um problema sem solução porque não há implantes de válvula cardíaca⁴ que cresçam. Portanto, os neonatos²⁶ com implantes de válvula cardíaca⁴ estão comprometidos com trocas recorrentes de implantes até que uma válvula de tamanho adulto possa caber.

O objetivo neste caso relatado foi realizar o primeiro implante⁵ de válvula cardíaca⁴ que cresce.

Este é um relato de caso proveniente de centro de referência pediátrica, com acompanhamento há mais de 1 ano. Os participantes foram um recém-nascido receptor com tronco arterioso persistente e disfunção irreparável da valva truncal e um recém-nascido doador com lesão¹² cerebral hipóxico-isquêmica.

A intervenção foi o primeiro transplante em humanos da parte do coração¹ que contém as válvulas aórtica e pulmonar.

Os principais desfechos e medidas foram crescimento da válvula transplantada e função hemodinâmica²⁷.

A ecocardiografia demonstrou crescimento adaptativo e excelente função hemodinâmica²⁷ das válvulas parciais do transplante cardíaco.

Concluiu-se, portanto, que nesta criança o transplante cardíaco parcial proporcionou implantes de válvulas cardíacas em crescimento com um bom resultado ao 1 ano de idade. Os transplantes cardíacos parciais podem melhorar o tratamento de neonatos²⁶ com disfunção irreparável das válvulas cardíacas.

Fontes:
JAMA, publicação em 02 de janeiro de 2024.
MedPage Today, notícia publicada em 02 de janeiro de 2024.