Eficácia e aceitabilidade de diferentes antidepressivos no tratamento do transtorno depressivo maior em adultos: revisão sistemática e meta-análise de rede publicada pelo The Lancet

O transtorno depressivo maior é um dos distúrbios psiquiátricos mais comuns, onerosos e dispendiosos em todo o mundo. Existem tratamentos farmacológicos e não farmacológicos disponíveis. No entanto, devido a recursos inadequados, os antidepressivos são usados com mais frequência do que as intervenções psicológicas.

A prescrição desses agentes deve ser informada pela melhor evidência disponível. Portanto, no estudo publicado pelo The Lancet, buscou-se atualizar e expandir os conhecimentos prévios comparando e classificando vinte e um tipos diferentes de antidepressivos usados no tratamento agudo¹ de adultos com transtorno unipolar depressivo maior.

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Foi realizada uma revisão sistemática e uma meta-análise de rede. Buscou-se o Cochrane Central Register of Controlled Trials, CINAHL, Embase, LILACS, MEDLINE, MEDLINE In-Process, PsycINFO, sites de agências reguladoras e registros internacionais para ensaios controlados, randomizados, publicados e não publicados, duplamente cegos, desde a sua criação até 8 de janeiro de 2016.

Foram incluídos ensaios controlados por placebo² e os chamados “head-to-head trials” de 21 antidepressivos utilizados para o tratamento agudo¹ de adultos (≥18 anos e de ambos os sexos) com transtorno depressivo maior diagnosticados de acordo com critérios padrão operacionalizados. Foram excluídos ensaios quase randomizados que estavam incompletos ou que incluíam 20% ou mais de participantes com transtorno bipolar, depressão psicótica ou depressão resistente ao tratamento, ou pacientes com uma doença médica concomitante grave.

Foram extraídos dados seguindo uma hierarquia pré-definida. Na meta-análise de rede, utilizou-se dados em nível de grupo. Avaliou-se o risco de parcialidade dos estudos, de acordo com Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions, e certeza de evidências usando o Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation. Os resultados primários foram eficácia (taxa de resposta) e aceitabilidade (descontinuações do tratamento por qualquer causa). Estimou-se os odds ratios (ORs) usando pareamento e meta-análise de rede com efeitos aleatórios.

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Foram identificadas 28.552 citações e incluídos 522 ensaios compreendendo 116.477 participantes. Em termos de eficácia, todos os antidepressivos foram mais eficazes do que o placebo², com ORs variando entre 2,13 (intervalo de confiança de 95% 1,89-2,41) para amitriptilina e 1,37 (1,16-1,63 ) para reboxetina. Para a aceitabilidade, apenas agomelatina (OR 0,84 IC 95% 0,72-0,97) e fluoxetina (0,88; 0,80-0,96) foram associadas com menos abandono do que o placebo², enquanto a clomipramina foi pior do que placebo² (1,30; 1,01-1,68).

Quando todos os ensaios foram considerados, as diferenças nas ORs entre os antidepressivos variaram de 1,15 a 1,55 para a eficácia e de 0,64 para 0,83 para a aceitabilidade, com intervalos de confiança largos na maioria das análises comparativas. Nos estudos “head-to-head”, agomelatina, amitriptilina, escitalopram, mirtazapina, paroxetina, venlafaxina e vortioxetina foram mais eficazes do que outros antidepressivos (intervalo de ORs 1,19-1,96), enquanto a fluoxetina, fluvoxamina, reboxetina e trazodona foram os medicamentos menos eficazes (0,51-0,84).

Para aceitabilidade, agomelatina, citalopram, escitalopram, fluoxetina, sertralina e vortioxetina foram mais toleráveis do que outros antidepressivos (intervalo de ORs 0,43-0,77), enquanto que amitriptilina, clomipramina, duloxetina, fluvoxamina, reboxetina, trazodona e venlafaxina tiveram as maiores taxas de abandono (1,30-2,32).

Quarenta e seis (9%) dos 522 ensaios foram classificados como alto risco de viés, 380 (73%) ensaios como moderados e 96 (18%) como baixos; e a certeza da evidência foi moderada a muito baixa.

Todos os antidepressivos foram mais eficazes do que o placebo² em adultos com transtorno depressivo maior. Diferenças menores entre fármacos ativos foram encontradas quando os ensaios controlados com placebo² foram incluídos na análise, enquanto houve maior variabilidade na eficácia e aceitabilidade nos ensaios “head-to-head”. Esses resultados devem servir à prática baseada em evidências e informar pacientes, médicos, orientadores e formuladores de políticas sobre os méritos relativos aos diferentes antidepressivos.

Essas descobertas devem informar as diretrizes clínicas e ajudar o processo de tomada de decisão compartilhada entre pacientes, cuidadores e clínicos na prática clínica e na seleção do antidepressivo mais apropriado para adultos com transtorno depressivo maior agudo¹. Pesquisas futuras devem buscar ampliar a meta-análise de rede para combinar dados agregados e de pacientes individuais de ensaios em uma meta-análise de rede de dados de pacientes individuais. Esta análise permitirá a previsão de resultados clínicos personalizados, como resposta precoce ou efeitos colaterais³ específicos, e a estimativa de eficácia comparativa em múltiplos pontos de tempo.

O estudo foi financiado pelo National Institute for Health Research Oxford Health Biomedical Research Centre e Japan Society for the Promotion of Science.

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Fonte: The Lancet, em 21 de fevereiro de 2018