Diretrizes de fibrilação atrial adicionam novos estágios e atualizam sobre a ablação por cateter
Uma nova estrutura de estágios para a classificação da fibrilação atrial (FA) foi proposta em diretrizes atualizadas dos EUA.
A ablação1 por cateter da fibrilação atrial ganhou uma recomendação mais ampla de classe I do American College of Cardiology e da American Heart Association (ACC/AHA) para melhorar os sintomas2 em pessoas com todos os subtipos de fibrilação atrial sintomática3 quando os medicamentos antiarrítmicos não funcionaram ou não foram tolerados.
O uso de terapia de primeira linha também ganhou a mesma classificação de classe I para indivíduos selecionados com fibrilação atrial paroxística sintomática3 que desejam melhorar seus sintomas2 e prevenir a progressão para fibrilação atrial persistente.
O documento de orientação, publicado no Journal of the American College of Cardiology e na Circulation, também estabeleceu um sistema de classificação para a evolução desta doença progressiva:
- Estágio 1 (em risco de FA): presença de fatores de risco como obesidade4, hipertensão5, apneia6 do sono, genética e idade avançada.
- Estágio 2 (pré-FA): evidência de achados estruturais ou elétricos, como aumento atrial e flutter atrial.
- Estágio 3 (FA): subestágios desde FA paroxística (3A), FA persistente (3B) e FA persistente de longa data (3C) até ablação1 de FA bem-sucedida (3D).
- Estágio 4 (FA permanente): nenhuma tentativa adicional de controle ou monitoramento do ritmo após uma discussão médico-paciente.
Em todos os quatro estágios da FA, os fatores de risco modificáveis devem ser tratados, seja com mudanças no estilo de vida ou medicamentos. A vigilância intensificada pode ser considerada a partir do estágio 2 de pré-FA, mas a avaliação do risco de AVC e a terapia não devem ser introduzidas até o estágio 3 de FA.
Estas e outras recomendações da nova diretriz substituem a diretriz de Fibrilação Atrial de 2014 e a atualização focada na diretriz de 2019.
Leia sobre "Fibrilação atrial", "Arritmias7 cardíacas benignas e malignas" e "Ablação1 cardíaca".
“Esta é uma doença complexa. Não é apenas um distúrbio isolado do ritmo cardíaco, e agora sabemos que quanto mais tempo alguém fica com FA, mais difícil é fazê-lo voltar ao ritmo sinusal normal”, disse o presidente do comitê de redação, Jose Joglar, MD, do UT Southwestern Medical Center em Dallas, em um comunicado à imprensa.
“A nova diretriz reforça a necessidade urgente de abordar a FA como uma condição cardiovascular complexa que requer prevenção da doença, modificação dos fatores de risco, bem como otimização das terapias e do acesso dos pacientes aos cuidados e ao manejo contínuo e de longo prazo”, continuou ele.
Seu grupo colocou uma nova ênfase no estilo de vida saudável para prevenir a progressão ou diminuir o fardo da fibrilação atrial.
Pacientes obesos e com sobrepeso8 devem ter como meta a perda de peso de 10% (recomendação classe I). Pessoas com FA devem realizar 210 minutos semanais de exercícios moderados a vigorosos (classe I). Também foram recomendadas a cessação do tabaco para fumantes com histórico de fibrilação atrial (classe I) e redução do consumo de álcool em pessoas com fibrilação atrial (classe I).
Em contraste, a abstenção da cafeína não foi considerada benéfica na FA, embora possa reduzir os sintomas2 em pacientes que relatam a cafeína como um gatilho para os sintomas2 de FA (classe III).
O ACC e a AHA também atualizaram a oclusão percutânea do apêndice atrial9 esquerdo para “razoável” (classe IIa) para pacientes10 com fibrilação atrial e risco moderado a alto de acidente vascular cerebral11 (pontuação CHA2DS2-VASc ≥2) e uma contraindicação para anticoagulação oral de longo prazo.
As diretrizes ofereceram opções sobre como calcular o risco de AVC.
Embora a CHA2DS2-VASc tenha um endosso de classe I para avaliação de risco de AVC, os autores das diretrizes reconheceram que esta calculadora de risco validada deixa espaço para incerteza ao deixar de fora a doença renal12 e outros fatores de risco. Pacientes com fibrilação atrial com risco intermediário que permanecem incertos sobre o benefício da anticoagulação podem considerar esses fatores externos para informar esta e outras tomadas de decisão (recomendação de classe II).
“A nova diretriz dá aos médicos flexibilidade para usar outras ferramentas preditivas e esperamos que isso também melhore a comunicação e a tomada de decisões compartilhadas com os pacientes”, disse Joglar.
Pesquisas futuras precisam incluir uma melhor individualização do risco de fibrilação atrial e de acidente vascular cerebral11, bem como mais clareza sobre o papel da triagem geral de fibrilação atrial e a magnitude da fibrilação atrial subclínica que mereceria terapia de prevenção de acidente vascular cerebral11, observou o grupo de Joglar.
Os autores acrescentaram que nenhuma recomendação poderia ser feita para o uso de terapias precoces, como glicocorticoides, estatinas, inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona ou inibidores do SGLT-2 para a prevenção de fibrilação atrial, devido a dados limitados ou inconsistentes.
A diretriz ACC/AHA foi co-desenvolvida e endossada pelo American College of Clinical Pharmacy e pela Heart Rhythm Society.
Veja também sobre "Doenças cardiovasculares13" e "Acidente Vascular Cerebral11".
As 10 principais mensagens para levar para casa
As 10 principais mensagens para levar para casa a seguir foram retiradas diretamente da Diretriz de Fibrilação Atrial ACC/AHA/ACCP/HRS. As mensagens em negrito foram selecionadas como temas principais para este resumo da diretriz porque representam as mudanças mais impactantes nestas recomendações em comparação com diretrizes anteriores e abordam lacunas conhecidas na prática clínica.
1. Estágios da fibrilação atrial (FA):
A classificação anterior da FA, baseada apenas na duração da arritmia14, embora útil, tendia a enfatizar as intervenções terapêuticas. A nova classificação proposta, utilizando estágios, reconhece a FA como um continuum da doença que requer uma variedade de estratégias nos diferentes estágios, desde prevenção, modificação do estilo de vida e dos fatores de risco, triagem e terapia.
2. Modificação e prevenção dos fatores de risco da FA:
Esta diretriz reconhece a modificação do estilo de vida e dos fatores de risco como um pilar do manejo da FA para prevenir o início, a progressão e os resultados adversos. A diretriz enfatiza o manejo dos fatores de risco em todo o continuum da doença e oferece recomendações mais prescritivas, incluindo manejo da obesidade4, perda de peso, atividade física, cessação do tabagismo, moderação do álcool, hipertensão5 e outras comorbidades15.
3. Flexibilidade na utilização de pontuações de risco clínico e expansão além da pontuação CHA2DS2-VASc para previsão de acidente vascular cerebral11 e embolia16 sistêmica:
As recomendações para anticoagulação são agora feitas com base no risco anual de eventos tromboembólicos utilizando uma pontuação de risco clínico validada, como CHA2DS2-VASc. No entanto, os pacientes com uma pontuação de risco anual intermediária que permanecem incertos sobre o benefício da anticoagulação podem se beneficiar da consideração de outras variáveis de risco para ajudar a informar a decisão, ou da utilização de outras pontuações de risco clínico para melhorar a previsão, facilitar a tomada de decisão partilhada e incorporar no prontuário eletrônico.
4. Consideração dos modificadores do risco de AVC:
Pacientes com FA com risco anual intermediário a baixo (<2%) de AVC isquêmico17 podem se beneficiar da consideração de fatores que podem modificar o risco de AVC, como as características de sua FA (por exemplo, fardo), fatores de risco não modificáveis (sexo) e outros fatores dinâmicos ou modificáveis (controle da pressão arterial18) que podem informar discussões compartilhadas para a tomada de decisões.
5. Controle precoce do ritmo:
Com o surgimento de evidências novas e consistentes, esta diretriz enfatiza a importância do tratamento precoce e contínuo dos pacientes com FA, que deve centrar-se na manutenção do ritmo sinusal e na minimização do fardo da FA.
6. A ablação1 por cateter da FA recebe uma indicação de Classe 1 como terapia de primeira linha em pacientes selecionados:
Estudos randomizados recentes demonstraram a superioridade da ablação1 por cateter sobre a terapia medicamentosa para controle do ritmo em pacientes adequadamente selecionados. Tendo em conta as evidências mais recentes, atualizo-se a Classe de Recomendação.
7. A ablação1 por cateter da FA em pacientes apropriados com insuficiência cardíaca19 com fração de ejeção reduzida recebe uma indicação de Classe 1:
Estudos randomizados recentes demonstraram a superioridade da ablação1 por cateter sobre a terapia medicamentosa para controle do ritmo em pacientes com insuficiência cardíaca19 e fração de ejeção reduzida. Diante dos dados, atualizou-se a Classe de Recomendação para esta população de pacientes.
8. As recomendações foram atualizadas para a FA detectada por dispositivo:
Tendo em conta estudos recentes, são fornecidas recomendações mais prescritivas para pacientes10 com FA detectada por dispositivo que consideram a interação entre a duração do episódio e o risco subjacente de tromboembolismo20 do paciente. Isto inclui considerações para pacientes10 com FA detectada através de dispositivos implantáveis e wearables (vestíveis).
9. Os dispositivos de oclusão do apêndice atrial9 esquerdo recebem uma Classe de Recomendação de nível mais elevado:
Tendo em conta os dados adicionais sobre segurança e eficácia dos dispositivos de oclusão do apêndice atrial9 esquerdo, a Classe de Recomendação foi atualizada para 2a em comparação com a Atualização Focada na FA de 2019 para a utilização destes dispositivos em pacientes com contraindicações de longo prazo à anticoagulação.
10. São feitas recomendações para pacientes10 com FA identificada durante doença médica ou cirurgia (precipitantes):
É dada ênfase ao risco de FA recorrente após a descoberta de FA durante doença não cardíaca ou outros precipitantes, como cirurgia.
Confira a nova diretriz na íntegra:
» 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation
Fontes:
Journal of the American College of Cardiology, publicação em 30 de novembro de 2023.
MedPage Today, notícia publicada em 30 de novembro de 2023.