Diretrizes de fibrilação atrial adicionam novos estágios e atualizam sobre a ablação por cateter

Uma nova estrutura de estágios para a classificação da fibrilação atrial (FA) foi proposta em diretrizes atualizadas dos EUA.

A ablação¹ por cateter da fibrilação atrial ganhou uma recomendação mais ampla de classe I do American College of Cardiology e da American Heart Association (ACC/AHA) para melhorar os sintomas² em pessoas com todos os subtipos de fibrilação atrial sintomática³ quando os medicamentos antiarrítmicos não funcionaram ou não foram tolerados.

O uso de terapia de primeira linha também ganhou a mesma classificação de classe I para indivíduos selecionados com fibrilação atrial paroxística sintomática³ que desejam melhorar seus sintomas² e prevenir a progressão para fibrilação atrial persistente.

O documento de orientação, publicado no Journal of the American College of Cardiology e na Circulation, também estabeleceu um sistema de classificação para a evolução desta doença progressiva:

• Estágio 1 (em risco de FA): presença de fatores de risco como obesidade⁴, hipertensão⁵, apneia⁶ do sono, genética e idade avançada.
• Estágio 2 (pré-FA): evidência de achados estruturais ou elétricos, como aumento atrial e flutter atrial.
• Estágio 3 (FA): subestágios desde FA paroxística (3A), FA persistente (3B) e FA persistente de longa data (3C) até ablação¹ de FA bem-sucedida (3D).
• Estágio 4 (FA permanente): nenhuma tentativa adicional de controle ou monitoramento do ritmo após uma discussão médico-paciente.

Em todos os quatro estágios da FA, os fatores de risco modificáveis devem ser tratados, seja com mudanças no estilo de vida ou medicamentos. A vigilância intensificada pode ser considerada a partir do estágio 2 de pré-FA, mas a avaliação do risco de AVC e a terapia não devem ser introduzidas até o estágio 3 de FA.

Estas e outras recomendações da nova diretriz substituem a diretriz de Fibrilação Atrial de 2014 e a atualização focada na diretriz de 2019.

Leia sobre "Fibrilação atrial", "Arritmias⁷ cardíacas benignas e malignas" e "Ablação¹ cardíaca".

“Esta é uma doença complexa. Não é apenas um distúrbio isolado do ritmo cardíaco, e agora sabemos que quanto mais tempo alguém fica com FA, mais difícil é fazê-lo voltar ao ritmo sinusal normal”, disse o presidente do comitê de redação, Jose Joglar, MD, do UT Southwestern Medical Center em Dallas, em um comunicado à imprensa.

“A nova diretriz reforça a necessidade urgente de abordar a FA como uma condição cardiovascular complexa que requer prevenção da doença, modificação dos fatores de risco, bem como otimização das terapias e do acesso dos pacientes aos cuidados e ao manejo contínuo e de longo prazo”, continuou ele.

Seu grupo colocou uma nova ênfase no estilo de vida saudável para prevenir a progressão ou diminuir o fardo da fibrilação atrial.

Pacientes obesos e com sobrepeso⁸ devem ter como meta a perda de peso de 10% (recomendação classe I). Pessoas com FA devem realizar 210 minutos semanais de exercícios moderados a vigorosos (classe I). Também foram recomendadas a cessação do tabaco para fumantes com histórico de fibrilação atrial (classe I) e redução do consumo de álcool em pessoas com fibrilação atrial (classe I).

Em contraste, a abstenção da cafeína não foi considerada benéfica na FA, embora possa reduzir os sintomas² em pacientes que relatam a cafeína como um gatilho para os sintomas² de FA (classe III).

O ACC e a AHA também atualizaram a oclusão percutânea do apêndice atrial⁹ esquerdo para “razoável” (classe IIa) para pacientes¹⁰ com fibrilação atrial e risco moderado a alto de acidente vascular cerebral¹¹ (pontuação CHA2DS2-VASc ≥2) e uma contraindicação para anticoagulação oral de longo prazo.

As diretrizes ofereceram opções sobre como calcular o risco de AVC.

Embora a CHA2DS2-VASc tenha um endosso de classe I para avaliação de risco de AVC, os autores das diretrizes reconheceram que esta calculadora de risco validada deixa espaço para incerteza ao deixar de fora a doença renal¹² e outros fatores de risco. Pacientes com fibrilação atrial com risco intermediário que permanecem incertos sobre o benefício da anticoagulação podem considerar esses fatores externos para informar esta e outras tomadas de decisão (recomendação de classe II).

“A nova diretriz dá aos médicos flexibilidade para usar outras ferramentas preditivas e esperamos que isso também melhore a comunicação e a tomada de decisões compartilhadas com os pacientes”, disse Joglar.

Pesquisas futuras precisam incluir uma melhor individualização do risco de fibrilação atrial e de acidente vascular cerebral¹¹, bem como mais clareza sobre o papel da triagem geral de fibrilação atrial e a magnitude da fibrilação atrial subclínica que mereceria terapia de prevenção de acidente vascular cerebral¹¹, observou o grupo de Joglar.

Os autores acrescentaram que nenhuma recomendação poderia ser feita para o uso de terapias precoces, como glicocorticoides, estatinas, inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona ou inibidores do SGLT-2 para a prevenção de fibrilação atrial, devido a dados limitados ou inconsistentes.

A diretriz ACC/AHA foi co-desenvolvida e endossada pelo American College of Clinical Pharmacy e pela Heart Rhythm Society.

Veja também sobre "Doenças cardiovasculares¹³" e "Acidente Vascular Cerebral¹¹".

As 10 principais mensagens para levar para casa

As 10 principais mensagens para levar para casa a seguir foram retiradas diretamente da Diretriz de Fibrilação Atrial ACC/AHA/ACCP/HRS. As mensagens em negrito foram selecionadas como temas principais para este resumo da diretriz porque representam as mudanças mais impactantes nestas recomendações em comparação com diretrizes anteriores e abordam lacunas conhecidas na prática clínica.

1. Estágios da fibrilação atrial (FA):

A classificação anterior da FA, baseada apenas na duração da arritmia¹⁴, embora útil, tendia a enfatizar as intervenções terapêuticas. A nova classificação proposta, utilizando estágios, reconhece a FA como um continuum da doença que requer uma variedade de estratégias nos diferentes estágios, desde prevenção, modificação do estilo de vida e dos fatores de risco, triagem e terapia.

2. Modificação e prevenção dos fatores de risco da FA:

Esta diretriz reconhece a modificação do estilo de vida e dos fatores de risco como um pilar do manejo da FA para prevenir o início, a progressão e os resultados adversos. A diretriz enfatiza o manejo dos fatores de risco em todo o continuum da doença e oferece recomendações mais prescritivas, incluindo manejo da obesidade⁴, perda de peso, atividade física, cessação do tabagismo, moderação do álcool, hipertensão⁵ e outras comorbidades¹⁵.

3. Flexibilidade na utilização de pontuações de risco clínico e expansão além da pontuação CHA2DS2-VASc para previsão de acidente vascular cerebral¹¹ e embolia¹⁶ sistêmica:

As recomendações para anticoagulação são agora feitas com base no risco anual de eventos tromboembólicos utilizando uma pontuação de risco clínico validada, como CHA2DS2-VASc. No entanto, os pacientes com uma pontuação de risco anual intermediária que permanecem incertos sobre o benefício da anticoagulação podem se beneficiar da consideração de outras variáveis de risco para ajudar a informar a decisão, ou da utilização de outras pontuações de risco clínico para melhorar a previsão, facilitar a tomada de decisão partilhada e incorporar no prontuário eletrônico.

4. Consideração dos modificadores do risco de AVC:

Pacientes com FA com risco anual intermediário a baixo (<2%) de AVC isquêmico¹⁷ podem se beneficiar da consideração de fatores que podem modificar o risco de AVC, como as características de sua FA (por exemplo, fardo), fatores de risco não modificáveis (sexo) e outros fatores dinâmicos ou modificáveis (controle da pressão arterial¹⁸) que podem informar discussões compartilhadas para a tomada de decisões.

5. Controle precoce do ritmo:

Com o surgimento de evidências novas e consistentes, esta diretriz enfatiza a importância do tratamento precoce e contínuo dos pacientes com FA, que deve centrar-se na manutenção do ritmo sinusal e na minimização do fardo da FA.

6. A ablação¹ por cateter da FA recebe uma indicação de Classe 1 como terapia de primeira linha em pacientes selecionados:

Estudos randomizados recentes demonstraram a superioridade da ablação¹ por cateter sobre a terapia medicamentosa para controle do ritmo em pacientes adequadamente selecionados. Tendo em conta as evidências mais recentes, atualizo-se a Classe de Recomendação.

7. A ablação¹ por cateter da FA em pacientes apropriados com insuficiência cardíaca¹⁹ com fração de ejeção reduzida recebe uma indicação de Classe 1:

Estudos randomizados recentes demonstraram a superioridade da ablação¹ por cateter sobre a terapia medicamentosa para controle do ritmo em pacientes com insuficiência cardíaca¹⁹ e fração de ejeção reduzida. Diante dos dados, atualizou-se a Classe de Recomendação para esta população de pacientes.

8. As recomendações foram atualizadas para a FA detectada por dispositivo:

Tendo em conta estudos recentes, são fornecidas recomendações mais prescritivas para pacientes¹⁰ com FA detectada por dispositivo que consideram a interação entre a duração do episódio e o risco subjacente de tromboembolismo²⁰ do paciente. Isto inclui considerações para pacientes¹⁰ com FA detectada através de dispositivos implantáveis e wearables (vestíveis).

9. Os dispositivos de oclusão do apêndice atrial⁹ esquerdo recebem uma Classe de Recomendação de nível mais elevado:

Tendo em conta os dados adicionais sobre segurança e eficácia dos dispositivos de oclusão do apêndice atrial⁹ esquerdo, a Classe de Recomendação foi atualizada para 2a em comparação com a Atualização Focada na FA de 2019 para a utilização destes dispositivos em pacientes com contraindicações de longo prazo à anticoagulação.

10. São feitas recomendações para pacientes¹⁰ com FA identificada durante doença médica ou cirurgia (precipitantes):

É dada ênfase ao risco de FA recorrente após a descoberta de FA durante doença não cardíaca ou outros precipitantes, como cirurgia.

Confira a nova diretriz na íntegra:

» 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation

Fontes:
Journal of the American College of Cardiology, publicação em 30 de novembro de 2023.
MedPage Today, notícia publicada em 30 de novembro de 2023.