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Diretrizes de fibrilação atrial adicionam novos estágios e atualizam sobre a ablação por cateter

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Uma nova estrutura de estágios para a classificação da fibrilação atrial (FA) foi proposta em diretrizes atualizadas dos EUA.

A ablação1 por cateter da fibrilação atrial ganhou uma recomendação mais ampla de classe I do American College of Cardiology e da American Heart Association (ACC/AHA) para melhorar os sintomas2 em pessoas com todos os subtipos de fibrilação atrial sintomática3 quando os medicamentos antiarrítmicos não funcionaram ou não foram tolerados.

O uso de terapia de primeira linha também ganhou a mesma classificação de classe I para indivíduos selecionados com fibrilação atrial paroxística sintomática3 que desejam melhorar seus sintomas2 e prevenir a progressão para fibrilação atrial persistente.

O documento de orientação, publicado no Journal of the American College of Cardiology e na Circulation, também estabeleceu um sistema de classificação para a evolução desta doença progressiva:

  • Estágio 1 (em risco de FA): presença de fatores de risco como obesidade4, hipertensão5, apneia6 do sono, genética e idade avançada.
  • Estágio 2 (pré-FA): evidência de achados estruturais ou elétricos, como aumento atrial e flutter atrial.
  • Estágio 3 (FA): subestágios desde FA paroxística (3A), FA persistente (3B) e FA persistente de longa data (3C) até ablação1 de FA bem-sucedida (3D).
  • Estágio 4 (FA permanente): nenhuma tentativa adicional de controle ou monitoramento do ritmo após uma discussão médico-paciente.

Em todos os quatro estágios da FA, os fatores de risco modificáveis devem ser tratados, seja com mudanças no estilo de vida ou medicamentos. A vigilância intensificada pode ser considerada a partir do estágio 2 de pré-FA, mas a avaliação do risco de AVC e a terapia não devem ser introduzidas até o estágio 3 de FA.

Estas e outras recomendações da nova diretriz substituem a diretriz de Fibrilação Atrial de 2014 e a atualização focada na diretriz de 2019.

Leia sobre "Fibrilação atrial", "Arritmias7 cardíacas benignas e malignas" e "Ablação1 cardíaca".

“Esta é uma doença complexa. Não é apenas um distúrbio isolado do ritmo cardíaco, e agora sabemos que quanto mais tempo alguém fica com FA, mais difícil é fazê-lo voltar ao ritmo sinusal normal”, disse o presidente do comitê de redação, Jose Joglar, MD, do UT Southwestern Medical Center em Dallas, em um comunicado à imprensa.

“A nova diretriz reforça a necessidade urgente de abordar a FA como uma condição cardiovascular complexa que requer prevenção da doença, modificação dos fatores de risco, bem como otimização das terapias e do acesso dos pacientes aos cuidados e ao manejo contínuo e de longo prazo”, continuou ele.

Seu grupo colocou uma nova ênfase no estilo de vida saudável para prevenir a progressão ou diminuir o fardo da fibrilação atrial.

Pacientes obesos e com sobrepeso8 devem ter como meta a perda de peso de 10% (recomendação classe I). Pessoas com FA devem realizar 210 minutos semanais de exercícios moderados a vigorosos (classe I). Também foram recomendadas a cessação do tabaco para fumantes com histórico de fibrilação atrial (classe I) e redução do consumo de álcool em pessoas com fibrilação atrial (classe I).

Em contraste, a abstenção da cafeína não foi considerada benéfica na FA, embora possa reduzir os sintomas2 em pacientes que relatam a cafeína como um gatilho para os sintomas2 de FA (classe III).

O ACC e a AHA também atualizaram a oclusão percutânea do apêndice atrial9 esquerdo para “razoável” (classe IIa) para pacientes10 com fibrilação atrial e risco moderado a alto de acidente vascular cerebral11 (pontuação CHA2DS2-VASc ≥2) e uma contraindicação para anticoagulação oral de longo prazo.

As diretrizes ofereceram opções sobre como calcular o risco de AVC.

Embora a CHA2DS2-VASc tenha um endosso de classe I para avaliação de risco de AVC, os autores das diretrizes reconheceram que esta calculadora de risco validada deixa espaço para incerteza ao deixar de fora a doença renal12 e outros fatores de risco. Pacientes com fibrilação atrial com risco intermediário que permanecem incertos sobre o benefício da anticoagulação podem considerar esses fatores externos para informar esta e outras tomadas de decisão (recomendação de classe II).

“A nova diretriz dá aos médicos flexibilidade para usar outras ferramentas preditivas e esperamos que isso também melhore a comunicação e a tomada de decisões compartilhadas com os pacientes”, disse Joglar.

Pesquisas futuras precisam incluir uma melhor individualização do risco de fibrilação atrial e de acidente vascular cerebral11, bem como mais clareza sobre o papel da triagem geral de fibrilação atrial e a magnitude da fibrilação atrial subclínica que mereceria terapia de prevenção de acidente vascular cerebral11, observou o grupo de Joglar.

Os autores acrescentaram que nenhuma recomendação poderia ser feita para o uso de terapias precoces, como glicocorticoides, estatinas, inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona ou inibidores do SGLT-2 para a prevenção de fibrilação atrial, devido a dados limitados ou inconsistentes.

A diretriz ACC/AHA foi co-desenvolvida e endossada pelo American College of Clinical Pharmacy e pela Heart Rhythm Society.

Veja também sobre "Doenças cardiovasculares13" e "Acidente Vascular Cerebral11".

As 10 principais mensagens para levar para casa

As 10 principais mensagens para levar para casa a seguir foram retiradas diretamente da Diretriz de Fibrilação Atrial ACC/AHA/ACCP/HRS. As mensagens em negrito foram selecionadas como temas principais para este resumo da diretriz porque representam as mudanças mais impactantes nestas recomendações em comparação com diretrizes anteriores e abordam lacunas conhecidas na prática clínica.

1. Estágios da fibrilação atrial (FA):

A classificação anterior da FA, baseada apenas na duração da arritmia14, embora útil, tendia a enfatizar as intervenções terapêuticas. A nova classificação proposta, utilizando estágios, reconhece a FA como um continuum da doença que requer uma variedade de estratégias nos diferentes estágios, desde prevenção, modificação do estilo de vida e dos fatores de risco, triagem e terapia.

2. Modificação e prevenção dos fatores de risco da FA:

Esta diretriz reconhece a modificação do estilo de vida e dos fatores de risco como um pilar do manejo da FA para prevenir o início, a progressão e os resultados adversos. A diretriz enfatiza o manejo dos fatores de risco em todo o continuum da doença e oferece recomendações mais prescritivas, incluindo manejo da obesidade4, perda de peso, atividade física, cessação do tabagismo, moderação do álcool, hipertensão5 e outras comorbidades15.

3. Flexibilidade na utilização de pontuações de risco clínico e expansão além da pontuação CHA2DS2-VASc para previsão de acidente vascular cerebral11 e embolia16 sistêmica:

As recomendações para anticoagulação são agora feitas com base no risco anual de eventos tromboembólicos utilizando uma pontuação de risco clínico validada, como CHA2DS2-VASc. No entanto, os pacientes com uma pontuação de risco anual intermediária que permanecem incertos sobre o benefício da anticoagulação podem se beneficiar da consideração de outras variáveis de risco para ajudar a informar a decisão, ou da utilização de outras pontuações de risco clínico para melhorar a previsão, facilitar a tomada de decisão partilhada e incorporar no prontuário eletrônico.

4. Consideração dos modificadores do risco de AVC:

Pacientes com FA com risco anual intermediário a baixo (<2%) de AVC isquêmico17 podem se beneficiar da consideração de fatores que podem modificar o risco de AVC, como as características de sua FA (por exemplo, fardo), fatores de risco não modificáveis (sexo) e outros fatores dinâmicos ou modificáveis (controle da pressão arterial18) que podem informar discussões compartilhadas para a tomada de decisões.

5. Controle precoce do ritmo:

Com o surgimento de evidências novas e consistentes, esta diretriz enfatiza a importância do tratamento precoce e contínuo dos pacientes com FA, que deve centrar-se na manutenção do ritmo sinusal e na minimização do fardo da FA.

6. A ablação1 por cateter da FA recebe uma indicação de Classe 1 como terapia de primeira linha em pacientes selecionados:

Estudos randomizados recentes demonstraram a superioridade da ablação1 por cateter sobre a terapia medicamentosa para controle do ritmo em pacientes adequadamente selecionados. Tendo em conta as evidências mais recentes, atualizo-se a Classe de Recomendação.

7. A ablação1 por cateter da FA em pacientes apropriados com insuficiência cardíaca19 com fração de ejeção reduzida recebe uma indicação de Classe 1:

Estudos randomizados recentes demonstraram a superioridade da ablação1 por cateter sobre a terapia medicamentosa para controle do ritmo em pacientes com insuficiência cardíaca19 e fração de ejeção reduzida. Diante dos dados, atualizou-se a Classe de Recomendação para esta população de pacientes.

8. As recomendações foram atualizadas para a FA detectada por dispositivo:

Tendo em conta estudos recentes, são fornecidas recomendações mais prescritivas para pacientes10 com FA detectada por dispositivo que consideram a interação entre a duração do episódio e o risco subjacente de tromboembolismo20 do paciente. Isto inclui considerações para pacientes10 com FA detectada através de dispositivos implantáveis e wearables (vestíveis).

9. Os dispositivos de oclusão do apêndice atrial9 esquerdo recebem uma Classe de Recomendação de nível mais elevado:

Tendo em conta os dados adicionais sobre segurança e eficácia dos dispositivos de oclusão do apêndice atrial9 esquerdo, a Classe de Recomendação foi atualizada para 2a em comparação com a Atualização Focada na FA de 2019 para a utilização destes dispositivos em pacientes com contraindicações de longo prazo à anticoagulação.

10. São feitas recomendações para pacientes10 com FA identificada durante doença médica ou cirurgia (precipitantes):

É dada ênfase ao risco de FA recorrente após a descoberta de FA durante doença não cardíaca ou outros precipitantes, como cirurgia.

Confira a nova diretriz na íntegra:

» 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation

 

Fontes:
Journal of the American College of Cardiology, publicação em 30 de novembro de 2023.
MedPage Today, notícia publicada em 30 de novembro de 2023.

 

NEWS.MED.BR, 2023. Diretrizes de fibrilação atrial adicionam novos estágios e atualizam sobre a ablação por cateter. Disponível em: <https://www.news.med.br/p/saude/1462582/diretrizes-de-fibrilacao-atrial-adicionam-novos-estagios-e-atualizam-sobre-a-ablacao-por-cateter.htm>. Acesso em: 21 abr. 2024.

Complementos

1 Ablação: Extirpação de qualquer órgão do corpo.
2 Sintomas: Alterações da percepção normal que uma pessoa tem de seu próprio corpo, do seu metabolismo, de suas sensações, podendo ou não ser um indício de doença. Os sintomas são as queixas relatadas pelo paciente mas que só ele consegue perceber. Sintomas são subjetivos, sujeitos à interpretação pessoal. A variabilidade descritiva dos sintomas varia em função da cultura do indivíduo, assim como da valorização que cada pessoa dá às suas próprias percepções.
3 Sintomática: 1. Relativo a ou que constitui sintoma. 2. Que é efeito de alguma doença. 3. Por extensão de sentido, é o que indica um particular estado de coisas, de espírito; revelador, significativo.
4 Obesidade: Condição em que há acúmulo de gorduras no organismo além do normal, mais severo que o sobrepeso. O índice de massa corporal é igual ou maior que 30.
5 Hipertensão: Condição presente quando o sangue flui através dos vasos com força maior que a normal. Também chamada de pressão alta. Hipertensão pode causar esforço cardíaco, dano aos vasos sangüíneos e aumento do risco de um ataque cardíaco, derrame ou acidente vascular cerebral, além de problemas renais e morte.
6 Apnéia: É uma parada respiratória provocada pelo colabamento total das paredes da faringe que ocorre principalmente enquanto a pessoa está dormindo e roncando. No adulto, considera-se apnéia após 10 segundos de parada respiratória. Como a criança tem uma reserva menor, às vezes, depois de dois ou três segundos, o sangue já se empobrece de oxigênio.
7 Arritmias: Arritmia cardíaca é o nome dado a diversas perturbações que alteram a frequência ou o ritmo dos batimentos cardíacos.
8 Sobrepeso: Peso acima do normal, índice de massa corporal entre 25 e 29,9.
9 Apêndice Atrial: O apêndice em forma de orelha de cada átrio do coração. (Dorland, 28ª ed) Sinônimos: Apêndice Auricular; Apêndice do Átrio do Coração; Apêndice da Aurícula do Coração; Apêndice Atrial do Coração; Aurícula Atrial
10 Para pacientes: Você pode utilizar este texto livremente com seus pacientes, inclusive alterando-o, de acordo com a sua prática e experiência. Conheça todos os materiais Para Pacientes disponíveis para auxiliar, educar e esclarecer seus pacientes, colaborando para a melhoria da relação médico-paciente, reunidos no canal Para Pacientes . As informações contidas neste texto são baseadas em uma compilação feita pela equipe médica da Centralx. Você deve checar e confirmar as informações e divulgá-las para seus pacientes de acordo com seus conhecimentos médicos.
11 Acidente vascular cerebral: Conhecido popularmente como derrame cerebral, o acidente vascular cerebral (AVC) ou encefálico é uma doença que consiste na interrupção súbita do suprimento de sangue com oxigênio e nutrientes para o cérebro, lesando células nervosas, o que pode resultar em graves conseqüências, como inabilidade para falar ou mover partes do corpo. Há dois tipos de derrame, o isquêmico e o hemorrágico.
12 Renal: Relacionado aos rins. Uma doença renal é uma doença dos rins. Insuficiência renal significa que os rins pararam de funcionar.
13 Doenças cardiovasculares: Doença do coração e vasos sangüíneos (artérias, veias e capilares).
14 Arritmia: Arritmia cardíaca é o nome dado a diversas perturbações que alteram a frequência ou o ritmo dos batimentos cardíacos.
15 Comorbidades: Coexistência de transtornos ou doenças.
16 Embolia: Impactação de uma substância sólida (trombo, colesterol, vegetação, inóculo bacteriano), líquida ou gasosa (embolia gasosa) em uma região do circuito arterial com a conseqüente obstrução do fluxo e isquemia.
17 Isquêmico: Relativo à ou provocado pela isquemia, que é a diminuição ou suspensão da irrigação sanguínea, numa parte do organismo, ocasionada por obstrução arterial ou por vasoconstrição.
18 Pressão arterial: A relação que define a pressão arterial é o produto do fluxo sanguíneo pela resistência. Considerando-se a circulação como um todo, o fluxo total é denominado débito cardíaco, enquanto a resistência é denominada de resistência vascular periférica total.
19 Insuficiência Cardíaca: É uma condição na qual a quantidade de sangue bombeada pelo coração a cada minuto (débito cardíaco) é insuficiente para suprir as demandas normais de oxigênio e de nutrientes do organismo. Refere-se à diminuição da capacidade do coração suportar a carga de trabalho.
20 Tromboembolismo: Doença produzida pela impactação de um fragmento de um trombo. É produzida quando este se desprende de seu lugar de origem, e é levado pela corrente sangüínea até produzir a oclusão de uma artéria distante do local de origem do trombo. Esta oclusão pode ter diversas conseqüências, desde leves até fatais, dependendo do tamanho do vaso ocluído e do tipo de circulação do órgão onde se deu a oclusão.
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