Novas diretrizes para a obesidade infantil recomendam intervenções precoces e intensivas

A Academia Americana de Pediatria (AAP) divulgou em janeiro de 2023, na revista Pediatrics, novas orientações sobre como avaliar e tratar crianças com sobrepeso¹ ou obesidade², emitindo um documento de 73 páginas que argumenta que a obesidade² não deve mais ser estigmatizada como simplesmente o resultado de escolhas pessoais, mas compreendida como uma doença complexa com implicações para a saúde³ a curto e longo prazo.

Com base nesse raciocínio, as diretrizes – a primeira atualização do grupo em 15 anos – dizem que não há evidências para apoiar o atraso no tratamento de crianças com obesidade² na esperança de que elas superem o problema. Em vez da abordagem gradual e por estágios recomendada no passado, pediatras e médicos de atenção primária devem adotar uma abordagem mais proativa, oferecendo encaminhamentos imediatos para programas intensivos de tratamento baseados em comportamento de saúde³ e estilo de vida, além de prescrever medicamentos para perda de peso ou aconselhar cirurgia em alguns casos.

“Mesmo em idades jovens, a obesidade² pode ocorrer e muitas vezes não melhora sem tratamento”, disse a Dra. Sarah Hampl, pediatra do hospital Children's Mercy em Kansas City, Missouri, e principal autora das diretrizes.

Aaron Kelly, co-diretor do Center for Pediatric Obesity Medicine da University of Minnesota Medical School, que não trabalhou nas novas diretrizes, chamou isso de “uma grande mudança”. “Todo mundo gosta de simplificar o que é obesidade”, disse ele, “mas não é apenas uma questão de crianças ou seus pais se esforçarem mais para comer menos e se movimentar mais”.

Leia sobre "Obesidade² infantil", "Cálculo⁴ do IMC⁵" e "Tratando a obesidade²".

Aproximadamente uma em cada cinco crianças nos Estados Unidos entre 2 e 19 anos é afetada pela obesidade², o que significa que elas têm um índice de massa corporal⁶, ou IMC⁵, igual ou superior ao percentil 95 para sua idade e sexo com base nos gráficos de crescimento do CDC. A obesidade² infantil também parece ter aumentado durante a pandemia⁷ de Covid-19.

Embora evidências crescentes sugiram que as pessoas podem ser saudáveis com qualquer peso se fizerem atividade física suficiente, a obesidade² em crianças traz riscos imediatos e de longo prazo. “Crianças e adultos com obesidade² podem ser metabolicamente saudáveis, o que significa que têm níveis normais de açúcar⁸ no sangue⁹, colesterol¹⁰, pressão arterial¹¹ e circunferência da cintura”, disse a Dra. Callie Brown, professora assistente de pediatria na Wake Forest University School of Medicine, que não trabalhou nas orientações. “No entanto, estamos vendo cada vez mais crianças diagnosticadas com diabetes tipo 2¹², colesterol¹⁰ alto e pressão alta, e a obesidade² é um forte fator de risco¹³ para essas condições, tanto na infância quanto na adolescência e, posteriormente, na idade adulta”.

De acordo com as novas diretrizes, o tratamento comportamental mais eficaz para crianças com obesidade² de 6 anos ou mais é um encaminhamento imediato para um programa intensivo de tratamento baseado em comportamento de saúde³ e estilo de vida. Esses programas, que visam fornecer atendimento sem julgamento, geralmente são baseados em centros médicos acadêmicos, hospitais comunitários ou clínicas de tratamento de obesidade². Eles reúnem uma gama de especialistas, incluindo nutricionistas, fisiologistas do exercício e assistentes sociais, que ensinam educação física, organizam demonstrações de culinária e fornecem outras programações. A AAP recomenda que as crianças e suas famílias recebam pelo menos 26 horas de aconselhamento presencial ao longo de três meses ou mais.

Mas as diretrizes também reconhecem que há uma escassez desses programas em todo o país – e que participar deles requer um tempo substancial e um compromisso financeiro irreal para muitas famílias. Hampl disse que ela e seus co-autores tiveram dúvidas sobre incluir uma intervenção que pode não ser acessível, mas finalmente decidiram pela inclusão, já que o papel da AAP é recomendar o melhor tratamento baseado em evidências.

“Isso é o que a evidência suporta”, disse a Dra. Hampl. “Esperamos que o acesso, os pagamentos, as outras questões que sabemos que precisam ser tratadas apareçam, mas temos que liderar com as evidências, porque é isso que fomos incumbidos de fazer.”

Juntamente com as recomendações sobre programas de tratamento comportamental, a nova orientação da AAP apoia medicamentos para perda de peso e cirurgia para um subconjunto de crianças com obesidade². Os pediatras devem conversar com as famílias sobre medicamentos para perda de peso, além de intervenções comportamentais para crianças a partir dos 12 anos, diz o grupo, enquanto adolescentes com obesidade² grave (definida como tendo um IMC⁵ de 120% do percentil 95) devem ser avaliados para possível cirurgia de perda de peso.

As recomendações sobre medicamentos e cirurgias geraram muitas discussões nas redes sociais e um certo grau de controvérsia. Alguns especialistas em saúde³ do adolescente alertaram que tais intervenções podem ser prejudiciais, observando que o uso de medicamentos antiobesidade em crianças ainda é relativamente novo, enquanto a cirurgia requer um compromisso de longo prazo com requisitos nutricionais rigorosos.

“A cirurgia bariátrica¹⁴ é uma boa intervenção para alguns pacientes – pacientes com complicações médicas, como diabetes tipo 2¹² ou doença hepática¹⁵ gordurosa não alcoólica, por exemplo”, disse a Dra. Katy Miller, diretora médica de medicina para adolescentes do Children's Minnesota. “Mas é uma cirurgia muito séria que traz impactos profundos para o resto da vida do paciente.”

A Dra. Mona Amin, uma pediatra da Flórida que não trabalhou nas diretrizes, acredita que parte do “barulho” em torno de medicamentos e cirurgias decorre de um mal-entendido de que a AAP está promovendo essas intervenções agressivas como um primeiro passo.

“Na verdade – e eu realmente quero esclarecer isso – quando você lê tudo, eles estão tentando criar um plano multidisciplinar para os médicos, para que tenham opções”, disse a Dra. Amin. “Eles não estão defendendo cirurgia ou medicação como primeira linha.”

Veja também sobre "O perigo dos remédios para emagrecer" e "Cirurgia bariátrica¹⁴".

Declarações de ação-chave

1. Os pediatras e outros profissionais de saúde³ devem medir a altura e o peso, calcular o IMC⁵ e avaliar o percentil do IMC⁵ usando gráficos de crescimento do CDC específicos para idade e sexo ou gráficos de crescimento para crianças com obesidade² grave pelo menos anualmente para todas as crianças de 2 a 18 anos de idade para fazer a triagem para sobrepeso¹ (IMC⁵ ≥percentil 85 a <percentil 95), obesidade² (IMC⁵ ≥percentil 95) e obesidade² grave (IMC⁵ ≥120% do percentil 95 para idade e sexo).
2. Pediatras e outros profissionais de saúde³ devem avaliar crianças de 2 a 18 anos de idade com sobrepeso¹ e obesidade² para comorbidades¹⁶ relacionadas à obesidade² usando um histórico abrangente do paciente, triagem para saúde³ mental e comportamental, avaliação de determinantes sociais de saúde³, exame físico e estudos diagnósticos.
3. Em crianças de 10 anos ou mais, pediatras e outros profissionais de saúde³ devem avaliar anormalidades lipídicas, metabolismo¹⁷ anormal da glicose¹⁸ e função hepática¹⁵ anormal em crianças e adolescentes com obesidade² e anormalidades lipídicas em crianças e adolescentes com sobrepeso¹.
3.1. Em crianças de 10 anos ou mais com sobrepeso¹, os pediatras e outros profissionais de saúde³ podem avaliar o metabolismo¹⁷ anormal da glicose¹⁸ e a função hepática¹⁵ na presença de fatores de risco para DM2 ou DHGNA. Em crianças de 2 a 9 anos de idade com obesidade², pediatras e outros profissionais de saúde³ podem avaliar anormalidades lipídicas.
4. Pediatras e outros profissionais de saúde³ devem tratar crianças e adolescentes com sobrepeso¹ ou obesidade² e comorbidades¹⁶ concomitantemente.
5. Os pediatras e outros profissionais de saúde³ devem avaliar a dislipidemia obtendo um painel lipídico em jejum em crianças de 10 anos ou mais com sobrepeso¹ e obesidade² e podem avaliar a dislipidemia em crianças de 2 até 9 anos de idade com obesidade².
6. Pediatras e outros profissionais de saúde³ devem avaliar pré-diabetes¹⁹ e/ou diabetes mellitus²⁰ com glicose¹⁸ plasmática em jejum, glicose¹⁸ plasmática de 2 horas após teste oral de tolerância à glicose¹⁸ de 75g ou hemoglobina glicosilada²¹ (HbA1c²²).
7. Os pediatras e outros profissionais de saúde³ devem avaliar a DHGNA obtendo um teste de alanina transaminase (ALT)
8. Os pediatras e outros profissionais de saúde³ devem avaliar a hipertensão²³ medindo a pressão arterial¹¹ em todas as consultas a partir dos 3 anos de idade em crianças e adolescentes com sobrepeso¹ e obesidade².
9. Os pediatras e outros profissionais de saúde³ devem tratar o sobrepeso¹ e a obesidade² em crianças e adolescentes, seguindo os princípios da medicina domiciliar e do modelo de cuidados crônicos, usando uma abordagem centrada na família e abordagem não estigmatizante que reconhece os fatores biológicos, sociais e estruturais da obesidade².
10. Pediatras e outros profissionais de saúde³ devem usar entrevistas motivacionais para envolver pacientes e familiares no tratamento de sobrepeso¹ e obesidade².
11. Pediatras e outros profissionais de saúde³ devem fornecer ou encaminhar crianças de 6 anos ou mais e podem fornecer ou encaminhar crianças de 2 a 5 anos de idade com sobrepeso¹ e obesidade² para tratamento intensivo baseado em comportamento de saúde³ e estilo de vida. Tratamento de comportamento de saúde³ e estilo de vida é mais eficaz com maiores horas de contato; o tratamento mais eficaz inclui 26 ou mais horas de tratamento familiar multicomponente, face²⁴ a face²⁴, durante um período de 3 a 12 meses.
12. Os pediatras e outros profissionais de saúde³ devem oferecer aos adolescentes de 12 anos ou mais com obesidade² farmacoterapia para perda de peso, de acordo com as indicações, riscos e benefícios do medicamento, como um complemento ao tratamento de comportamento de saúde³ e estilo de vida.
13. Pediatras e outros profissionais de saúde³ devem oferecer encaminhamento para adolescentes de 13 anos ou mais com obesidade² grave para avaliação para cirurgia metabólica e bariátrica em centros abrangentes multidisciplinares locais ou regionais.

Recomendações de consenso

As recomendações de consenso para pediatras e outros profissionais de saúde³ pediátrica que constam na nova diretriz são as seguintes:

Realizar avaliação inicial e longitudinal de fatores de risco individuais, estruturais e contextuais para fornecer tratamento individualizado e personalizado à criança/adolescente com sobrepeso¹/obesidade².
Obter uma história do sono, incluindo sintomas²⁵ de ronco, sonolência diurna, enurese²⁶ noturna, dores de cabeça²⁷ matinais e desatenção, entre crianças e adolescentes com obesidade², para avaliar apneia obstrutiva do sono²⁸.
Obter uma polissonografia²⁹ para crianças e adolescentes com obesidade² e pelo menos um sintoma³⁰ de distúrbio respiratório.
Avaliar irregularidades menstruais e sinais³¹ de hiperandrogenismo (ou seja, hirsutismo³², acne³³) entre adolescentes do sexo feminino com obesidade² para avaliar o risco de síndrome³⁴ dos ovários³⁵ policísticos.
Monitorar sintomas²⁵ de depressão em crianças e adolescentes com obesidade² e realizar avaliação anual para depressão em adolescentes de 12 anos ou mais com uma ferramenta formal de autorrelato.
Realizar uma revisão musculoesquelética dos sistemas e exame físico (por exemplo, rotação interna do quadril em crianças em crescimento, marcha) como parte de sua avaliação para obesidade².
Recomendar restrição de atividade imediata e completa, não suporte de peso com uso de muletas e encaminhar a um cirurgião ortopédico para avaliação de emergência³⁶, se houver suspeita de Escorregamento Epifisário Proximal³⁷ do Fêmur³⁸ (EEPF). Os profissionais de saúde³ podem considerar enviar a criança para um departamento de emergência³⁶ se um cirurgião ortopédico não estiver disponível.
Manter um alto índice de suspeita de hipertensão²³ intracraniana idiopática³⁹ com cefaleias⁴⁰ de início recente ou progressivas no contexto de ganho de peso significativo, especialmente para mulheres.
Oferecer o melhor tratamento intensivo disponível para todas as crianças com sobrepeso¹ e obesidade².
Construir colaborações com outros especialistas e programas em suas comunidades.
Pode-se oferecer farmacoterapia para perda de peso para crianças de 8 a 11 anos de idade com obesidade², de acordo com as indicações, riscos e benefícios da medicação, como um complemento ao tratamento de comportamento de saúde³ e estilo de vida.