Corticoide inalatório em crianças com asma persistente: efeitos sobre o crescimento

Diretrizes de tratamento para asma¹ recomendam o uso de corticosteroides inalatórios (CI) como terapia de primeira linha para crianças com asma¹ persistente. Embora o tratamento com CI seja geralmente considerado seguro em crianças, os potenciais efeitos adversos sistêmicos² relacionados ao uso regular dessas medicações têm sido motivo de preocupação, especialmente o seu efeito sobre o crescimento linear.

Para avaliar o impacto dos CI no crescimento linear de crianças com asma¹ persistente e explorar os potenciais modificadores de seu efeito, tais como as características de tratamentos disponíveis (tipo de molécula, dose, tempo de exposição, dispositivo de inalação) e de crianças tratadas (idade, gravidade da doença, adesão ao tratamento) foi realizado um estudo publicado pela Cochrane Library.

Foi pesquisado no Cochrane Airways Group Specialised Register of Trials (CAGR), que é derivado de pesquisas sistemáticas de bases bibliográficas de dados incluindo CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PsycINFO e AMED e foi feita busca manual de revistas respiratórias e resumos de reuniões. Também se realizou uma pesquisa no ClinicalTrials.gov e nos bancos de dados de ensaios clínicos³ dos fabricantes de medicamentos para procurar potenciais estudos não publicados. A pesquisa bibliográfica foi realizada em janeiro de 2014.

Os critérios de seleção incluíam ensaios clínicos³ randomizados com grupos paralelos que comparavam o uso diário de CI, inalados por qualquer tipo de dispositivo de inalação por pelo menos três meses, versus o uso de placebo⁴ ou de medicamentos não-esteroides em crianças com asma¹ persistente e até 18 anos de idade.

Foram incluídos 25 estudos envolvendo 8.471 crianças com asma¹ leve a moderada persistente (5.128 tratados com CI e 3.343 controles). Seis moléculas (dipropionato de beclometasona, budesonida, ciclesonida, flunisolida, propionato de fluticasona e fumarato de mometasona) dadas em doses diárias de baixa ou média potência foram usadas durante um período de três meses a quatro ou seis anos. A maioria dos ensaios era cega e mais da metade dos estudos tiveram taxas de abandono de mais de 20%.

Comparado ao placebo⁴ ou a medicamentos não-esteroides, os CI produziram uma redução estatisticamente significativa na velocidade de crescimento linear (14 ensaios com 5.717 participantes, diferença das médias (DM) -0,48 centímetros ao ano; IC 95% -0,65 para -0,30; evidência de qualidade moderada) e na mudança da linha de base na altura (15 ensaios com 3.275 participantes; DM -0,61 centímetros ao ano; IC 95% -0,83 para -0,38; evidência de qualidade moderada) durante um período de tratamento de um ano.

A análise de subgrupo mostrou uma diferença estatisticamente significativa entre o grupo de seis moléculas na redução média da velocidade de crescimento linear durante o primeiro ano de tratamento (valor de P<0,0001). A diferença no grupo persistiu mesmo quando a análise foi restrita aos ensaios com doses equivalentes a 200 microgramas/dia de hidrofluoralcano (HFA)- beclometasona. A análise de subgrupo não mostrou um impacto estatisticamente significativo da dose diária (baixa vs média potência), do dispositivo de inalação ou da idade dos participantes na magnitude da supressão induzida pelo CI na velocidade de crescimento linear durante um ano de tratamento. No entanto, comparações cabeça⁵/cabeça⁵ são necessárias para avaliar os efeitos de diferentes moléculas da droga, dose, dispositivo de inalação ou idade do paciente. Não houve diferença estatisticamente significativa na velocidade de crescimento linear entre os participantes tratados com CI e controles durante o segundo ano de tratamento (cinco ensaios com 3.174 participantes; DM -0,19 centímetros ao ano; IC 95% -0,48 a 0,11; valor de P=0,22). Dos dois estudos que relataram a velocidade de crescimento linear no terceiro ano de tratamento, um estudo envolvendo 667 participantes mostrou velocidade de crescimento semelhante entre os grupos da budesonida e placebo⁴ (5,34 centímetros/ano vs 5,34 centímetros/ano), e um outro envolvendo 1.974 participantes mostrou menor velocidade de crescimento no grupo da budesonida em comparação com o grupo placebo⁴ (DM -0,33 centímetros ao ano; IC 95% -0.52 a -0.14; valor de P=0,0005). Entre quatro ensaios que forneceram dados sobre o crescimento linear após a interrupção do tratamento, três não descreveram significância estatística no crescimento alcançado pelo grupo do CI dois a quatro meses após a interrupção do tratamento. Um estudo mostrou velocidade de crescimento linear acelerada no grupo fluticasona em 12 meses após a interrupção do tratamento, mas permaneceu uma diferença estatisticamente significativa de 0,7 centímetros na altura entre os grupos de fluticasona e placebo⁴ no final do estudo de três anos.

Um estudo com acompanhamento até a idade adulta mostrou que os participantes em idade pré-puberal tratados com budesonida 400 microgramas/dia por uma duração média de 4,3 anos tiveram uma redução média de 1,20 centímetros (IC 95% -1,90 a -0,50) na altura adulta em comparação com os asmáticos tratados com placebo⁴.

Concluiu-se que o uso de CI em doses diárias de baixa ou média potência está associado a uma redução média de 0,48 centímetros/ano na velocidade de crescimento linear e 0,61 centímetros na mudança da linha de base na altura durante um período de tratamento de um ano em crianças com asma¹ leve a moderada persistente. O tamanho do efeito do CI na velocidade de crescimento linear parece estar associado mais fortemente com o tipo de molécula de CI do que com o dispositivo inalatório ou com a dose (variando de dose baixa a média). A supressão do crescimento induzida pelo CI parece ser máxima durante o primeiro ano de terapia e menos pronunciada nos anos subsequentes de tratamento. No entanto, estudos adicionais são necessários para melhor caracterizar a dependência da molécula usada na supressão do crescimento, especialmente com moléculas mais recentes (mometasona, ciclesonida), para especificar o respectivo papel do tipo de molécula usada, da dose diária, do dispositivo de inalação e da idade do paciente sobre o tamanho do efeito dos corticoides inalatórios e para definir o efeito da supressão do crescimento com um período de tratamento com CI de vários anos em crianças com asma¹ persistente.

Fonte: The Cochrane Library, publicação online, de 17 de julho de 2014 

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