Dispositivo de ondas de choque ajuda a regenerar o tecido cardíaco na cardiomiopatia isquêmica

Como um complemento à cirurgia de bypass (revascularização do miocárdio¹) para cardiomiopatia isquêmica, uma terapia de ondas de choque² cardíaca com o objetivo de regenerar o miocárdio¹ isquêmico³ aumentou a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) e a função física em 1 ano em um pequeno ensaio controlado por placebo⁴.

O ensaio CAST-HF mostrou que, entre os candidatos à cirurgia de bypass das artérias coronárias⁵ (CABG) com FEVE ≤40%, houve maiores melhorias na FEVE da linha de base até 360 dias com terapia de ondas de choque² do que com a cirurgia de CABG sozinha (+11,3% vs +6,3%, P = 0,0146), relatou um grupo liderado por Johannes Holfeld, MD, da Universidade Médica de Innsbruck na Áustria, em artigo publicado no European Heart Journal.

Os pacientes randomizados para terapia de ondas de choque² também tiveram maiores melhorias da linha de base no teste de caminhada de 6 minutos (+127,5 m vs +43,6 m, P = 0,028). No entanto, eles acabaram pontuando quase o mesmo no Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire e tiveram classes funcionais semelhantes da New York Heart Association (NYHA).

“Uma melhora significativa na FEVE já era evidente 6 meses após o procedimento e permaneceu estável por até 1 ano”, observaram os autores. “A extensão da melhora da FEVE mostrada no estudo CAST-HF, portanto, é de relevância clínica e refletida nos resultados relatados pelos pacientes.”

A CABG atualmente tem uma indicação de classe I para insuficiência cardíaca⁶ isquêmica nas diretrizes, pois a revascularização cirúrgica foi associada a um benefício de sobrevivência⁷ no estudo de extensão STICH de 10 anos.

Antes do CAST-HF, no entanto, estratégias para regeneração miocárdica adjuvante à revascularização não haviam obtido sucesso na melhora da FEVE.

“Mais estudos com tamanhos de amostra maiores nesta população de pacientes são, portanto, necessários para avaliar se os efeitos benéficos da TOC (terapia por ondas de choque²) cardíaca direta na função miocárdica se traduzem em melhores resultados clínicos, conforme sugerido pelo estudo atual”, escreveram os autores.

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Notavelmente, o CAST-HF foi interrompido precocemente devido a uma análise intermediária favorável realizada quando 20 pacientes por braço atingiram um acompanhamento de 1 ano. O ensaio foi publicado após os resultados intermediários terem sido apresentados na reunião da Associação Europeia de Cirurgia Cardiotorácica há quase 2 anos.

“Tivemos que esperar por todas as análises para preparar a publicação. Então levou muito tempo para o processo de revisão por pares, pois os periódicos médicos e seus revisores são muito críticos em relação a terapias completamente novas para descartar quaisquer falsificações”, explicou Holfeld.

Os pesquisadores disseram que dois pacientes no grupo de tratamento morreram de causas não relacionadas ao dispositivo. Nenhum evento adverso ou adverso sério relacionado ao dispositivo foi relatado.

Acredita-se que a terapia por ondas de choque² desencadeie a regeneração de tecidos moles ao pulsar ondas de pressão sônica através dos tecidos e ativar o sistema imunológico⁹ inato. Evidências sugeriram que a terapia pode ajudar pessoas com tendinite¹⁰, fraturas ósseas que não cicatrizam, úlceras¹¹ crônicas nas pernas e feridas de tecidos moles, espasticidade¹² pós-AVC e lesão¹³ da medula espinhal¹⁴, disseram Holfeld e colegas.

Na insuficiência cardíaca⁶ isquêmica crônica, eles explicaram, essa tecnologia teoricamente induz a angiogênese¹⁵ no miocárdio¹ hibernado para melhorar a função cardíaca. O CAST-HF testou esse conceito usando um dispositivo proprietário acoplado a um aplicador que tem contato direto com o miocárdio¹ e envia ondas sônicas para todas as áreas do coração¹⁶.

Os cirurgiões aplicaram isso em áreas com anormalidades de movimento da parede, identificadas na ressonância magnética¹⁷ pré-operatória, enquanto o paciente ainda estava na mesa após a CABG. Em cada caso, as ondas de choque² foram administradas por meio de um aplicador estéril de uso único, liberando ondas de choque² eletro-hidráulicas a 300 impulsos por território de suprimento coronário aplicado, a uma densidade de fluxo de energia de 0,38 mJ/mm² e uma frequência de 3 Hz.

“A aplicação intraoperatória da TOC cardíaca direta é tecnicamente um procedimento simples e curto que leva <15 minutos e pode ser realizado durante o tempo de reperfusão usual após a abertura do grampo cruzado aórtico. Como resultado, nem a anestesia¹⁸ nem os tempos de operação são afetados pela adição da TOC à cirurgia de CABG”, escreveram os autores.

Os pacientes do grupo de controle receberam um tratamento simulado com um aplicador inativo.

O estudo CAST-HF foi conduzido em um único centro e inscreveu candidatos de CABG com FEVE ≤40%. Levou mais de 3 anos para os pesquisadores encontrarem 63 pacientes para randomizar devido à pandemia¹⁹ de COVID-19, disse Holfeld.

Todos os participantes foram submetidos à cirurgia de CABG com CEC e grampo cruzado único visando a revascularização completa de todos os vasos com pelo menos 1,5 mm de diâmetro com estenose²⁰ ≥50%.

A idade média foi de 64 anos e 11% eram mulheres. Sete em cada 10 tinham doença de classe III-IV da NYHA e a FEVE média foi de 31%. A pontuação SYNTAX foi intermediária ou alta em 75% dos pacientes.

Os níveis de NT-proBNP não diferiram entre os grupos em 1 ano. As taxas de angiografia²¹ repetida, re-hospitalização e sobrevivência⁷ também foram quase as mesmas.

Houve duas mortes no braço de CABG mais terapia por ondas de choque²:

• Um homem de 56 anos com múltiplas condições comórbidas morreu após parada cardíaca fora do hospital 9 meses após a cirurgia. A causa da morte foi identificada como um infarto²² agudo²³ do miocárdio¹ da parede anterior após uma autópsia²⁴. Os enxertos de CABG estavam patentes no momento da morte.

• Um homem de 73 anos teve uma parada cardíaca súbita no 18º dia após a cirurgia, que foi julgada como relacionada a múltiplas morbidades (incluindo regurgitação²⁵ mitral isquêmica). Nenhuma autópsia²⁴ foi realizada.

O grupo de Holfeld explicou que eles selecionaram a rota cirúrgica para terapia por ondas de choque² neste estudo após experiências iniciais descobrirem que uma aplicação percutânea seria dificultada pelo tecido²⁶ pulmonar cobrindo o coração¹⁶.

De fato, há pouco apetite para intervenção coronária percutânea (ICP) neste cenário após o estudo REVIVED mostrar que esta abordagem foi incapaz de fornecer um benefício clínico para pacientes²⁷ com FEVE gravemente reduzida e doença arterial coronariana com evidência de viabilidade miocárdica em vários segmentos.

Isso foi seguido pelo estudo REVIVED-BCIS2 no qual pacientes com viabilidade miocárdica mais extensa ainda não tiveram melhores resultados após ICP nesse cenário — levando os pesquisadores a questionar completamente o conceito de miocárdio¹ hibernado.

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Confira a seguir o resumo do artigo publicado.

Terapia por ondas de choque² cardíaca, além de cirurgia de revascularização do miocárdio¹, melhora a função miocárdica na insuficiência cardíaca⁶ isquêmica

Na insuficiência cardíaca⁶ isquêmica crônica, as estratégias de revascularização controlam os sintomas²⁹, mas são menos eficazes na melhora da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE). O objetivo deste estudo foi investigar a segurança da terapia por ondas de choque² (TOC) cardíaca como uma nova opção de tratamento e sua eficácia no aumento da função cardíaca pela indução de angiogênese¹⁵ e regeneração no miocárdio¹ hibernado.

Neste estudo duplo-cego³⁰, de grupos paralelos e controlado por simulação, pacientes com FEVE ≤40% que necessitavam de revascularização cirúrgica foram inscritos. Os pacientes foram aleatoriamente designados para serem submetidos à TOC cardíaca direta ou tratamento simulado, além da cirurgia de revascularização do miocárdio¹. O desfecho primário de eficácia foi a melhora na FEVE medida por ressonância magnética¹⁷ cardíaca da linha de base até 360 dias.

No geral, 63 pacientes foram randomizados, dos quais 30 pacientes do grupo de TOC e 28 pacientes do grupo de simulação atingiram um acompanhamento de 1 ano do desfecho primário.

Maior melhora na FEVE foi observada no grupo de TOC (Δ da linha de base até 360 dias: TOC 11,3%, DP 8,8; simulação 6,3%, DP 7,4, P = 0,0146). Os desfechos secundários incluíram o teste de caminhada de 6 minutos, onde os pacientes randomizados no grupo de TOC apresentaram um Δ maior da linha de base até 360 dias (127,5 m, DP 110,6) do que os pacientes no grupo de simulação (43,6 m, DP 172,1) (P = 0,028), e a pontuação do Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire no dia 360, que foi de 11,0 pontos (DP 19,1) para o grupo de TOC e 17,3 pontos (DP 15,1) para o grupo de simulação (P = 0,15).

Dois pacientes no grupo de tratamento morreram por razões não relacionadas ao dispositivo.

Em conclusão, o estudo CAST-HF indica que a terapia por ondas de choque² cardíaca direta, além da cirurgia de revascularização do miocárdio¹, melhora a FEVE e a capacidade física em pacientes com insuficiência cardíaca⁶ isquêmica.

Fontes:
European Heart Journal, Vol. 45, Nº 29, em 01 de agosto de 2024.
MedPage Today, notícia publicada em 21 de junho de 2024.