Antibiótico para tratamento de sepse foi associado ao aumento da mortalidade

Em adultos hospitalizados com suspeita de sepse¹, a piperacilina-tazobactam foi associada a uma maior taxa de mortalidade² e ao aumento da duração da disfunção orgânica em comparação com a cefepima, de acordo com um estudo de coorte³ retrospectivo⁴ publicado no JAMA Internal Medicine.

Em uma análise de variáveis instrumentais, o tratamento empírico com vancomicina e piperacilina-tazobactam resultou em um aumento absoluto de 5% na mortalidade² em 90 dias em comparação com o tratamento empírico com vancomicina e cefepima (22,5% vs 17,5%), relataram Rishi Chanderraj, MD, do Ann Arbor Veterans Affairs Hospital, em Michigan, e colegas.

Além disso, a piperacilina-tazobactam também foi associada a 2,1 menos dias livres de falência de órgãos, 1,1 menos dias sem ventilação⁵ e 1,5 menos dias sem vasopressores em comparação com a cefepima.

“Quando se trata de tratamento precoce da sepse¹, todos os antibióticos de amplo espectro não são criados iguais”, disse Chanderraj. “A menos que o paciente tenha indicação específica para antibióticos anti-anaeróbicos, os médicos devem pensar cuidadosamente antes de usá-los e expor seus pacientes a danos desnecessários”.

“Uma diferença de mortalidade² de 2% a 5% pode inicialmente não parecer muito, mas dado o quão comum e mortal é a sepse¹, o uso rotineiro de antibióticos anti-anaeróbicos na sepse¹ pode levar a milhares de mortes por ano”, acrescentou.

Mais de 65% dos pacientes com sepse¹ recebem antibióticos de amplo espectro direcionados a Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa resistentes à meticilina, apontaram os autores. A combinação de vancomicina e piperacilina-tazobactam é o regime empírico mais frequentemente prescrito para sepse¹. Dados os resultados do estudo, a combinação pode contribuir para uma morte adicional em cada 20 pacientes com sepse¹, escreveram os autores.

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Numa análise secundária, os pesquisadores analisaram a associação entre a recepção de qualquer antibiótico anti-anaeróbico e os resultados dos pacientes, quando comparados com a não recepção de antibióticos anti-anaeróbicos. O tratamento com antibióticos anti-anaeróbicos foi associado a um aumento de 12% na mortalidade² em 90 dias usando um modelo de regressão em dois estágios e a um aumento de 14% na mortalidade² usando um modelo de inclusão residual não linear em dois estágios. O tratamento com antibióticos anti-anaeróbicos foi novamente associado a menos dias sem ventilação⁵ mecânica, sem vasopressores e sem falência de órgãos.

“A maioria dos pacientes com sepse¹ não tem indicação específica para antibióticos anti-anaeróbicos, e nosso estudo sugere que eles podem causar danos reais”, enfatizou Chanderraj. “Fazer a escolha certa do antibiótico não é apenas uma questão de prevenir futuras resistências aos antibióticos – essas escolhas impactam diretamente os resultados clínicos para os pacientes que temos à nossa frente”.

Estudos observacionais anteriores também encontraram uma diferença de mortalidade² para piperacilina-tazobactam, observou Chanderraj. Por outro lado, o recente estudo randomizado⁸ e controlado ACORN, comparando piperacilina-tazobactam com cefepima, descobriu que piperacilina-tazobactam não aumentou a incidência⁹ de morte entre adultos hospitalizados, ressaltou.

O ensaio ACORN, no entanto, analisou apenas os resultados de 14 dias e não considerou outros antibióticos anti-anaeróbicos. “Ele foi realmente projetado para responder a uma pergunta muito diferente do nosso estudo”, explicou ele. Numa análise post-hoc, Chanderraj e colegas analisaram os resultados de 14 dias e não encontraram nenhuma diferença significativa na mortalidade² entre piperacilina-tazobactam e cefepima – semelhante ao ensaio ACORN.

No artigo publicado, os pesquisadores relatam que estudos experimentais e observacionais sugeriram que o tratamento empírico da sepse¹ bacteriana com antibióticos anti-anaeróbicos (por exemplo, piperacilina-tazobactam) está associado a resultados adversos em comparação com antibióticos poupadores de bactérias anaeróbias (por exemplo, cefepima). No entanto, um ensaio clínico pragmático recente com piperacilina-tazobactam e cefepima não mostrou diferença nos resultados a curto prazo aos 14 dias. Mais estudos são necessários para ajudar a esclarecer o uso empírico desses agentes.

O objetivo do estudo, portanto, foi examinar o uso de piperacilina-tazobactam em comparação com cefepima na mortalidade² em 90 dias em pacientes tratados empiricamente para sepse¹, usando análise de variável instrumental de escassez de piperacilina-tazobactam em 15 meses.

Em um estudo de coorte³ retrospectivo⁴, foram examinadas internações hospitalares na Universidade de Michigan de 1º de julho de 2014 a 31 de dezembro de 2018, incluindo um período de escassez de piperacilina-tazobactam de 12 de junho de 2015 a 18 de setembro de 2016.

Pacientes adultos com suspeita de sepse¹ tratados com vancomicina e piperacilina-tazobactam ou cefepima para condições com suposto equilíbrio entre piperacilina-tazobactam e cefepima foram incluídos no estudo. A análise dos dados foi realizada de 17 de dezembro de 2022 a 11 de abril de 2023.

O desfecho primário foi mortalidade² em 90 dias. Os desfechos secundários incluíram dias sem falência de órgãos, sem ventilação⁵ e sem vasopressores. O período de escassez de piperacilina-tazobactam de 15 meses foi utilizado como variável instrumental para confusão não medida na seleção de antibióticos.

Entre 7.569 pacientes (4.174 homens [55%]; idade mediana, 63 [IQR 52-73] anos) com sepse¹ que atendeu à elegibilidade do estudo, 4.523 foram tratados com vancomicina e piperacilina-tazobactam e 3.046 foram tratados com vancomicina e cefepima. Dos pacientes que receberam piperacilina-tazobactam, apenas 152 (3%) receberam durante a escassez. Os grupos de tratamento não diferiram significativamente em idade, pontuação do Índice de Comorbidade¹⁰ de Charlson, pontuação da Avaliação Sequencial de Falha de Órgãos ou tempo até a administração de antibióticos.

Em uma análise de variáveis instrumentais, piperacilina-tazobactam foi associada a um aumento absoluto de mortalidade² de 5,0% em 90 dias (IC 95%, 1,9%-8,1%) e 2,1 (IC 95%, 1,4-2,7) menos dias livre de falência de órgãos, 1,1 (IC 95%, 0,57-1,62) menos dias sem ventilador e 1,5 (IC 95%, 1,01-2,01) menos dias sem vasopressores.

O estudo concluiu que, entre os pacientes com suspeita de sepse¹ e sem indicação clara de cobertura anti-anaeróbica, a administração de piperacilina-tazobactam foi associada a maior mortalidade² e maior duração da disfunção orgânica em comparação com cefepima.

Estes resultados sugerem que o uso generalizado de antibióticos anti-anaeróbicos empíricos na sepse¹ pode ser prejudicial.

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Fontes:
JAMA Internal Medicine, publicação em 13 de maio de 2024.
MedPage Today, notícia publicada em 13 de maio de 2024.