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Para vencer o câncer precisamos de um novo começo, segundo Azra Raza, oncologista e professora de medicina do Chan Soon-Shiong Institute for Medicine

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A Dra. Azra Raza, que lançará o livro “The First Cell and the Human Costs of Pursuing Cancer1 to the Last”, em 15 de outubro de 2019, pela Basic Books, é professora de medicina do Chan Soon-Shiong Institute for Medicine e diretora do MDS Center da Columbia University. Ela estuda e trata o câncer1 há 35 anos e fala sobre o progresso feito durante este tempo: houve muito menos do que parece. Apesar de alguns avanços, os tratamentos continuam sendo muito dolorosos, prejudiciais, caros e ineficazes. Cirurgia, quimioterapia2 e radioterapia3 prevaleceram por meio século.

Considere a leucemia4 mieloide aguda (LMA), especialidade da autora. A LMA é responsável por um terço de todos os casos de leucemia4. Atualmente, a idade média do diagnóstico5 é de 68 anos; aproximadamente 11.000 indivíduos morrem anualmente da doença. A taxa de sobrevida6 em cinco anos para adultos diagnosticados é de 24%, um transplante de medula óssea7 aumenta essas chances em 50%, na melhor das hipóteses. Esses números dificilmente mudaram desde a década de 1970.

A taxa geral de mortes por câncer1 nos EUA caiu um quarto desde seu pico em 1991, traduzindo-se em 2,4 milhões de vidas salvas - mas tratamentos aprimorados não são a principal razão dessa queda. Em vez disso, uma redução no tabagismo e melhorias na triagem levaram a 36% menos mortes para alguns dos cânceres mais comuns - pulmão8, colorretal, mama9 e próstata10. E, apesar de todos esses ganhos, as taxas gerais de mortalidade11 por câncer1 não são radicalmente diferentes das que eram na década de 1930, antes de aumentarem o consumo de cigarros. Enquanto isso, os custos dos medicamentos contra o câncer1 estão fora de controle, projetados para exceder US $ 150 bilhões até o próximo ano. Com as mais recentes imunoterapias custando milhões, o atual paradigma de tratamento do câncer1 está rapidamente se tornando insuportável.

O que precisamos agora é de uma mudança de paradigma. Hoje, os métodos de tratamento tendem a se concentrar nos piores casos - perseguindo as últimas células12 cancerígenas em pacientes em estágio terminal cujos prognósticos são os piores. Em vez disso, é preciso encontrar e destruir as primeiras células12 cancerígenas, detectando o câncer1 no seu início e detendo-o. Essa prevenção representa a alternativa mais barata, mais rápida e mais segura ao terrível e duradouro trio de tratamento. É a maneira mais universalmente aplicável de salvar vidas, com uma economia estimada em custos do diagnóstico5 precoce somando mais de US $ 26 bilhões por ano, mais do que qualquer outra nova abordagem pode prometer.

A detecção precoce também é a maneira mais humana de melhorar os resultados do câncer1. Os tratamentos que normalmente se baseiam em uma combinação de cirurgia, quimioterapia2 e radiação para tumores sólidos ou quimioterapia2 e transplantes de medula óssea7 para tumores líquidos podem ser assassinos brutais, deixando pacientes em agonia, proporcionando meros meses de sobrevida6 adicional. As novas imunoterapias podem ser ainda mais perigosas. Os pacientes precisam ser tratados em unidades de terapia intensiva13 e indústrias inteiras estão surgindo apenas para controlar os efeitos colaterais14 desses tratamentos.

A autora não está sugerindo que todo o campo da oncologia tenha falhado. O linfoma15, de fato, é um dos tipos de câncer1 para o qual os resultados melhoraram e existem outros. Na década de 1970, as chances de sobreviver cinco anos com tumores mediastinais de células germinativas16 - um câncer1 que cresce a partir de células12 reprodutivas, mas que surge no peito17 - eram de apenas 3%, independentemente do estágio; agora isso varia de 42% a 76%. As taxas de sobrevivência18 de pacientes com melanoma19 e mieloma20 múltiplo também aumentaram significativamente.

Tais melhorias, no entanto, também plantaram as sementes da atual abordagem equivocada. Os resultados mais dramáticos foram alcançados com tratamentos desenvolvidos há mais de 20 anos em dois cânceres do sangue21, sendo que cada um deles resultou de uma única anormalidade celular que poderia ser tratada por um único medicamento. Esses sucessos foram muito bem-vindos, mas pareciam confirmar que o câncer1 resulta de uma mutação genética22 que pode ser curada com uma “bala mágica”. Recursos enormes foram investidos na busca de mutações únicas em outros tipos de câncer1, que evoluíram para um esforço médico extremamente popular conhecido como “oncologia de precisão”. A ideia é sequenciar tumores, identificar as principais mutações responsáveis pelo crescimento descontrolado das células12 e bloquear sua ação com um medicamento específico23.

À medida que a oncologia de precisão ganhou força, um ensaio clínico liderado pelo Instituto Nacional do Câncer1, denominado Molecular Analysis for Therapy Choice, ou MATCH, começou em 2015. Havia mais de 30 divisões deste estudo, os resultados estão lentamente chegando. Entre os tumores mais comuns testados, mutações “acionáveis” tratáveis por medicamentos existentes foram encontradas em 15% dos casos, na melhor das hipóteses. Uma decepção maior é que mesmo o pareamento de uma mutação24 com um medicamento não garantiu resultados excelentes - apenas um terço dos pacientes correspondentes responderam ao tratamento e metade dessas respostas desapareceu em seis meses. Embora a busca pela oncologia de precisão não tenha diminuído, as expectativas foram seriamente reduzidas.

Na realidade, os cânceres mais comuns são muito mais complexos. Não é de admirar que até 95% dos medicamentos contra o câncer1 trazidos ao leito nos ensaios clínicos25 falhem na aprovação da Food and Drug Administration (FDA). E os outros 5% mostram melhorias na sobrevivência18 que duram apenas alguns meses e em uma fração dos casos tratados. Uma exceção foi a introdução de novas imunoterapias como o CAR-T (células12 T do receptor de antígeno26 quimérico), que permitiu que alguns pacientes desesperados com câncer1 de pulmão8, melanoma19, linfoma15 e leucemia4 linfoblástica aguda vivessem anos além da sobrevida6 prevista. Mas há sérios problemas com o tão badalado CAR-T. O tratamento está disponível, a um custo financeiramente proibitivo, sendo acessível para pouquíssimos pacientes. Pior, ele pode ser fisicamente tóxico e não é universalmente curativo.

Então, qual é a solução?

O primeiro passo é reconhecer a complexidade do câncer1, não adianta tentar resolvê-lo com reducionismos. Não houve muito progresso nos últimos 50 anos e não haverá grandes avanços em outros 50 anos se insistirmos no velho modelo.

A ideia da detecção precoce como a melhor e mais eficaz abordagem não é nova. Já em 1907, o médico britânico Charles Childe observou que: "O câncer1 em si não é incurável ... é o atraso que o torna incurável", e pressionou por uma campanha pública para intervenção precoce. A Sociedade Americana para o Controle do Câncer1 promoveu unidades de detecção precoce das décadas de 1930 a 1950 através de um "Women’s Field Army" com o slogan "Atraso mata".

As pesquisas sobre o câncer1 prometem esperança e causam decepções há meio século.

Os testes de triagem atuais comprovaram o potencial de uma grande mudança de foco, mas estão longe de serem perfeitos. Métodos de monitoramento como mamografia27, colonoscopia28, exames de Papanicolaou e testes para antígeno26 prostático específico (PSA) estão em uso há décadas, mas nem todos são uniformemente bem-sucedidos. Algumas lesões29 progridem tão lentamente que é mais provável que um paciente morra de outra coisa, enquanto alguns tumores perigosos ainda não são detectáveis antes que seja tarde demais para curá-los.

Apesar dos problemas, vários grandes estudos mostram que as mortes por câncer1 de mama9 reduziram para mulheres examinadas por mamografias e as taxas de mortalidade11 por câncer1 colorretal e câncer1 cervical, que ocorrem de maneira gradual desde o início até a doença fatal, também melhoraram com o rastreamento. Mas o mesmo não se aplica ao câncer1 de pulmão8, por exemplo. Três estudos randomizados falharam em mostrar uma redução nas mortes para a triagem para o câncer1 de pulmão8, parte do tratamento dado aos pacientes era desnecessário e alguns se mostraram realmente prejudiciais.

A autora acredita que precisamos ir além desses testes anuais, desenvolvendo tecnologia que forneça uma triagem contínua monitorada por máquina no corpo humano30. Isso, por sua vez, permitiria tratamentos novos eficazes para combater o câncer1 em estágios iniciais - por exemplo, destruindo rapidamente um pequeno grupo de células12 malignas com um laser, sem a necessidade de cursos prolongados de radiação e quimioterapia2. E já temos vários medicamentos que funcionam bem apenas nos estágios iniciais do câncer1, inclusive para leucemia4.

Uma necessidade urgente nesse esforço é definir "biomarcadores" de células12 cancerígenas. Estes podem ser quase tudo - uma proteína incomum, um fio de material genético ou algum composto - que as células12 cancerígenas liberam em nossos corpos. O Instituto Nacional do Câncer1 já está apoiando grandes iniciativas, com a esperança de que esses biomarcadores não apenas forneçam as primeiras “pegadas” de câncer1, mas também ajudem a separar os tumores agressivos dos não-fatais.

Um bom exemplo é o trabalho do grupo de pesquisa do Dr. Bert Vogelstein na Faculdade de Medicina Johns Hopkins. Em 2018, eles desenvolveram o CancerSEEK, um exame de sangue21 que mede oito proteínas31 cancerígenas e 16 mutações genéticas do DNA que circula no sangue21. Essa "biópsia32 líquida" detectou corretamente a presença de câncer1 em 70% das amostras obtidas de pacientes com oito tipos de malignidades. Cinco dos cânceres em questão (ovário33, fígado34, estômago35, pâncreas36 e esôfago37) não têm atualmente métodos de rastreamento disponíveis.

Igualmente promissores são alguns dos dispositivos de imagem e implantáveis desenvolvidos em centros dedicados à detecção precoce do câncer1. No Canary Center da Universidade de Stanford, o laboratório do Dr. Sanjiv Gambhir conseguiu modificar um tipo específico de célula38 imunológica para patrulhar o corpo quanto à presença de células12 malignas e enviar alertas vermelhos através do sangue21 e da urina39, se forem detectados. Seu laboratório também está desenvolvendo um "banheiro inteligente" para amostras de fezes para o DNA de tumores mutados, indicando câncer1 colorretal precoce. E um estudo clínico em andamento está testando um “sutiã inteligente” equipado com sensores térmicos integrados para detectar alterações circadianas de temperatura associadas ao câncer1 de mama9 em estágio inicial.

A autora também não ficou de fora da detecção precoce, seus esforços começaram em 1984, com a criação de um repositório de tecidos, que contém milhares de amostras coletadas de seus pacientes nos últimos 35 anos, à medida que progrediam na história natural de suas doenças. Embora haja estudos regulares de amostras selecionadas desse precioso banco de células12 e observações úteis, falta a tecnologia para analisar lotes maiores. As recentes melhorias na genômica e espectrometria de massa tornaram prático e econômico o exame abrangente de tecidos para encontrar novos biomarcadores.

A ideia é desenvolver um conjunto radicalmente diferente de ferramentas para a detecção precoce do câncer1, identificando esses novos biomarcadores e desenvolvendo dispositivos de imagem e implantáveis para fornecer monitoramento persistente de corpos saudáveis. Uma grande esperança está em um dispositivo que foi apelidado de mChip, desenvolvido pelo Dr. Samuel Sia, engenheiro biomédico da Universidade de Columbia. Ele usa microfluidos para realizar a medição de qualidade laboratorial de um marcador de câncer1 a partir de uma pequena quantidade de sangue21 em um teste que pode ser realizado em casa. A empresa OPKO obteve recentemente a aprovação da FDA para o mChip para detectar um biomarcador, para câncer1 de próstata10 em estágio inicial. Uma vez identificados os biomarcadores certos, a tecnologia mChip pode ser igualmente eficaz para avistar a primeira célula38 de leucemia4.

Tais esforços esporádicos de alguns pesquisadores levarão muito tempo, por isso é necessário redirecionar os recursos intelectuais e financeiros das propostas usuais de subsídios para a detecção precoce usando amostras humanas reais.

Atualmente ainda se investe muito esforço para encontrar uma doença residual mínima. Por que não aplicar o mesmo rigor para encontrar uma doença inicial mínima? As pesquisas sobre o câncer1 prometem esperança e causam decepções há meio século. Em vez de deixar o câncer1 crescer em sua monstruosidade para o estágio final, há a necessidade de recursos para antecipar essa batalha e atacar a raiz do câncer1: as primeiras células12 cancerosas.

Leia sobre "Como prevenir o câncer1", "Câncer1 colorretal", "Câncer1 - informações importantes".

 

Fonte: Wall Street Journal, em 4 de outubro de 2019

 

NEWS.MED.BR, 2019. Para vencer o câncer precisamos de um novo começo, segundo Azra Raza, oncologista e professora de medicina do Chan Soon-Shiong Institute for Medicine. Disponível em: <https://www.news.med.br/p/saude/1348518/para-vencer-o-cancer-precisamos-de-um-novo-comeco-segundo-azra-raza-oncologista-e-professora-de-medicina-do-chan-soon-shiong-institute-for-medicine.htm>. Acesso em: 13 nov. 2019.

Complementos

1 Câncer: Crescimento anormal de um tecido celular capaz de invadir outros órgãos localmente ou à distância (metástases).
2 Quimioterapia: Método que utiliza compostos químicos, chamados quimioterápicos, no tratamento de doenças causadas por agentes biológicos. Quando aplicada ao câncer, a quimioterapia é chamada de quimioterapia antineoplásica ou quimioterapia antiblástica.
3 Radioterapia: Método que utiliza diversos tipos de radiação ionizante para tratamento de doenças oncológicas.
4 Leucemia: Doença maligna caracterizada pela proliferação anormal de elementos celulares que originam os glóbulos brancos (leucócitos). Como resultado, produz-se a substituição do tecido normal por células cancerosas, com conseqüente diminuição da capacidade imunológica, anemia, distúrbios da função plaquetária, etc.
5 Diagnóstico: Determinação de uma doença a partir dos seus sinais e sintomas.
6 Sobrevida: Prolongamento da vida além de certo limite; prolongamento da existência além da morte, vida futura.
7 Medula Óssea: Tecido mole que preenche as cavidades dos ossos. A medula óssea apresenta-se de dois tipos, amarela e vermelha. A medula amarela é encontrada em cavidades grandes de ossos grandes e consiste em sua grande maioria de células adiposas e umas poucas células sangüíneas primitivas. A medula vermelha é um tecido hematopoiético e é o sítio de produção de eritrócitos e leucócitos granulares. A medula óssea é constituída de um rede, em forma de treliça, de tecido conjuntivo, contendo fibras ramificadas e preenchida por células medulares.
8 Pulmão: Cada um dos órgãos pareados que ocupam a cavidade torácica que tem como função a oxigenação do sangue.
9 Mama: Em humanos, uma das regiões pareadas na porção anterior do TÓRAX. As mamas consistem das GLÂNDULAS MAMÁRIAS, PELE, MÚSCULOS, TECIDO ADIPOSO e os TECIDOS CONJUNTIVOS.
10 Próstata: Glândula que (nos machos) circunda o colo da BEXIGA e da URETRA. Secreta uma substância que liquefaz o sêmem coagulado. Está situada na cavidade pélvica (atrás da parte inferior da SÍNFISE PÚBICA, acima da camada profunda do ligamento triangular) e está assentada sobre o RETO.
11 Mortalidade: A taxa de mortalidade ou coeficiente de mortalidade é um dado demográfico do número de óbitos, geralmente para cada mil habitantes em uma dada região, em um determinado período de tempo.
12 Células: Unidades (ou subunidades) funcionais e estruturais fundamentais dos organismos vivos. São compostas de CITOPLASMA (com várias ORGANELAS) e limitadas por uma MEMBRANA CELULAR.
13 Terapia intensiva: Tratamento para diabetes no qual os níveis de glicose são mantidos o mais próximo do normal possível através de injeções freqüentes ou uso de bomba de insulina, planejamento das refeições, ajuste em medicamentos hipoglicemiantes e exercícios baseados nos resultados de testes de glicose além de contatos freqüentes entre o diabético e o profissional de saúde.
14 Efeitos colaterais: 1. Ação não esperada de um medicamento. Ou seja, significa a ação sobre alguma parte do organismo diferente daquela que precisa ser tratada pelo medicamento. 2. Possível reação que pode ocorrer durante o uso do medicamento, podendo ser benéfica ou maléfica.
15 Linfoma: Doença maligna que se caracteriza pela proliferação descontrolada de linfócitos ou seus precursores. A pessoa com linfoma pode apresentar um aumento de tamanho dos gânglios linfáticos, do baço, do fígado e desenvolver febre, perda de peso e debilidade geral.
16 Células Germinativas: São as células responsáveis pela reprodução sexuada e contêm metade do número total de cromossomos de uma espécie. Os espermatozoides (homem) e os ovócitos (mulher) são células germinativas.
17 Peito: Parte superior do tronco entre o PESCOÇO e o ABDOME; contém os principais órgãos dos sistemas circulatório e respiratório. (Tradução livre do original
18 Sobrevivência: 1. Ato ou efeito de sobreviver, de continuar a viver ou a existir. 2. Característica, condição ou virtude daquele ou daquilo que subsiste a um outro. Condição ou qualidade de quem ainda vive após a morte de outra pessoa. 3. Sequência ininterrupta de algo; o que subsiste de (alguma coisa remota no tempo); continuidade, persistência, duração.
19 Melanoma: Neoplasia maligna que deriva dos melanócitos (as células responsáveis pela produção do principal pigmento cutâneo). Mais freqüente em pessoas de pele clara e exposta ao sol.Podem derivar de manchas prévias que mudam de cor ou sangram por traumatismos mínimos, ou instalar-se em pele previamente sã.
20 Mieloma: Variedade de câncer que afeta os linfócitos tipo B, encarregados de produzir imunoglobulinas. Caracteriza-se pelo surgimento de dores ósseas, freqüentemente a nível vertebral, anemia, insuficiência renal e um estado de imunodeficiência crônica.
21 Sangue: O sangue é uma substância líquida que circula pelas artérias e veias do organismo. Em um adulto sadio, cerca de 45% do volume de seu sangue é composto por células (a maioria glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas). O sangue é vermelho brilhante, quando oxigenado nos pulmões (nos alvéolos pulmonares). Ele adquire uma tonalidade mais azulada, quando perde seu oxigênio, através das veias e dos pequenos vasos denominados capilares.
22 Mutação genética: É uma alteração súbita no genótipo de um indivíduo, sem relação com os ascendentes, mas passível de ser herdada pelos descendentes.
23 Medicamento específico: O termo aplica-se a produtos farmacêuticos, tecnicamente obtidos ou elaborados, com finalidade profilática, curativa ou paliativa não enquadrados nas categorias de medicamento novo, genérico, similar, biológico, fitoterápico ou notificado e cuja(s) substância(s) ativa(s), independente da natureza ou origem, não é(são) passível(is) de ensaio de bioequivalência, frente a um produto comparador.
24 Mutação: 1. Ato ou efeito de mudar ou mudar-se. Alteração, modificação, inconstância. Tendência, facilidade para mudar de ideia, atitude etc. 2. Em genética, é uma alteração súbita no genótipo de um indivíduo, sem relação com os ascendentes, mas passível de ser herdada pelos descendentes.
25 Ensaios clínicos: Há três fases diferentes em um ensaio clínico. A Fase 1 é o primeiro teste de um tratamento em seres humanos para determinar se ele é seguro. A Fase 2 concentra-se em saber se um tratamento é eficaz. E a Fase 3 é o teste final antes da aprovação para determinar se o tratamento tem vantagens sobre os tratamentos padrões disponíveis.
26 Antígeno: 1. Partícula ou molécula capaz de deflagrar a produção de anticorpo específico. 2. Substância que, introduzida no organismo, provoca a formação de anticorpo.
27 Mamografia: Estudo radiológico que utiliza uma técnica especial para avaliar o tecido mamário. Permite diagnosticar tumores benignos e malignos em fase inicial na mama. É um exame que deve ser realizado por mulheres, como prevenção ao câncer.
28 Colonoscopia: Estudo endoscópico do intestino grosso, no qual o colonoscópio é introduzido pelo ânus. A colonoscopia permite o estudo de todo o intestino grosso e porção distal do intestino delgado. É um exame realizado na investigação de sangramentos retais, pesquisa de diarreias, alterações do hábito intestinal, dores abdominais e na detecção e remoção de neoplasias.
29 Lesões: 1. Ato ou efeito de lesar (-se). 2. Em medicina, ferimento ou traumatismo. 3. Em patologia, qualquer alteração patológica ou traumática de um tecido, especialmente quando acarreta perda de função de uma parte do corpo. Ou também, um dos pontos de manifestação de uma doença sistêmica. 4. Em termos jurídicos, prejuízo sofrido por uma das partes contratantes que dá mais do que recebe, em virtude de erros de apreciação ou devido a elementos circunstanciais. Ou também, em direito penal, ofensa, dano à integridade física de alguém.
30 Corpo humano: O corpo humano é a substância física ou estrutura total e material de cada homem. Ele divide-se em cabeça, pescoço, tronco e membros. A anatomia humana estuda as grandes estruturas e sistemas do corpo humano.
31 Proteínas: Um dos três principais nutrientes dos alimentos. Alimentos que fornecem proteína incluem carne vermelha, frango, peixe, queijos, leite, derivados do leite, ovos.
32 Biópsia: 1. Retirada de material celular ou de um fragmento de tecido de um ser vivo para determinação de um diagnóstico. 2. Exame histológico e histoquímico. 3. Por metonímia, é o próprio material retirado para exame.
33 Ovário: Órgão reprodutor (GÔNADAS) feminino. Nos vertebrados, o ovário contém duas partes funcionais Sinônimos: Ovários
34 Fígado: Órgão que transforma alimento em energia, remove álcool e toxinas do sangue e fabrica bile. A bile, produzida pelo fígado, é importante na digestão, especialmente das gorduras. Após secretada pelas células hepáticas ela é recolhida por canalículos progressivamente maiores que a levam para dois canais que se juntam na saída do fígado e a conduzem intermitentemente até o duodeno, que é a primeira porção do intestino delgado. Com esse canal biliar comum, chamado ducto hepático, comunica-se a vesícula biliar através de um canal sinuoso, chamado ducto cístico. Quando recebe esse canal de drenagem da vesícula biliar, o canal hepático comum muda de nome para colédoco. Este, ao entrar na parede do duodeno, tem um músculo circular, designado esfíncter de Oddi, que controla o seu esvaziamento para o intestino.
35 Estômago: Órgão da digestão, localizado no quadrante superior esquerdo do abdome, entre o final do ESÔFAGO e o início do DUODENO.
36 Pâncreas: Órgão nodular (no ABDOME) que abriga GLÂNDULAS ENDÓCRINAS e GLÂNDULAS EXÓCRINAS. A pequena porção endócrina é composta pelas ILHOTAS DE LANGERHANS, que secretam vários hormônios na corrente sangüínea. A grande porção exócrina (PÂNCREAS EXÓCRINO) é uma glândula acinar composta, que secreta várias enzimas digestivas no sistema de ductos pancreáticos (que desemboca no DUODENO).
37 Esôfago: Segmento muscular membranoso (entre a FARINGE e o ESTÔMAGO), no TRATO GASTRINTESTINAL SUPERIOR.
38 Célula: Unidade funcional básica de todo tecido, capaz de se duplicar (porém algumas células muito especializadas, como os neurônios, não conseguem se duplicar), trocar substâncias com o meio externo à célula, etc. Possui subestruturas (organelas) distintas como núcleo, parede celular, membrana celular, mitocôndrias, etc. que são as responsáveis pela sobrevivência da mesma.
39 Urina: Resíduo líquido produzido pela filtração renal no organismo, estocado na bexiga e expelido pelo ato de urinar.
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