Hepatite aguda inexplicada em crianças: mais evidências apontam para o adenovírus 41
Duas séries de casos de crianças com hepatite aguda inexplicada dos EUA e do Reino Unido apontaram para a viremia do adenovírus humano na maioria e fortaleceram o caso do adenovírus 41 como uma causa potencial.
Entre nove dessas crianças vistas no Alabama, EUA, de outubro de 2021 a fevereiro de 2022, oito deram positivo para adenovírus humano, relataram L. Helena Gutierrez Sanchez, MD, da Universidade do Alabama, e colegas.
Embora a imuno-histoquímica ou a microscopia eletrônica não tenham encontrado evidências de adenovírus humano, o teste de PCR do tecido hepático foi positivo em três crianças (50% dos testados).
Já entre 44 crianças com hepatite aguda de causa desconhecida em um dos três centros pediátricos de transplante de fígado no Reino Unido de 1º de janeiro a 11 de abril de 2022, 27 das 30 que tiveram testes moleculares para adenovírus humano deram positivo, disseram Chayarani Kelgeri, MD, do Birmingham Women's and Children's NHS Foundation Trust, na Inglaterra, e colegas.
Ambas as séries de casos foram publicadas no The New England Journal of Medicine.
As descobertas se encaixam com o que foi visto em um relatório técnico da Agência de Segurança da Saúde do Reino Unido, que mostrou que 116 dos 179 casos submetidos a testes moleculares foram positivos para adenovírus humano, com o subtipo relatado como 41F.
Embora o adenovírus humano 41 tenha sido amplamente associado à gastroenterite aguda, 14% das crianças da série do Reino Unido e duas das nove da série dos EUA precisaram de transplante de fígado.
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“Com relatórios como esses vindos de todo o mundo, há evidências suficientes de que o adenovírus humano 41 é uma nova causa de insuficiência hepática pediátrica? Ainda não há evidências completamente convincentes de um nexo de causalidade, uma vez que, pelo menos nos Estados Unidos, não houve um aumento nos casos relatados de hepatite adenoviral”, escreveu Saul J. Karpen, MD, PhD, da Emory University School of Medicine em Atlanta e do Children's Healthcare of Atlanta, em um editorial que acompanhou a publicação dos estudos.
Os pesquisadores em ambas as séries de casos também reconheceram que os dados retrospectivos não podiam provar a causa. E, como Karpen apontou, vários dos pacientes receberam tratamento antiviral com cidofovir sem um impacto claro nos resultados.
“Além disso, nenhuma das avaliações histológicas revelou evidência de infecção adenoviral hepatocelular, como era esperado por aqueles de nós que cuidamos principalmente de pacientes imunocomprometidos com hepatite adenoviral florida”, acrescentou.
“Sem evidência de dano tecidual mediado por adenovírus, esses estudos ainda não são suficientes para declarar o adenovírus humano 41 uma causa firme de hepatite aguda que pode levar à insuficiência hepática”, continuou Karpen. “As alternativas a serem consideradas incluem o adenovírus humano 41 potencialmente servindo como um ativador imunológico ou mesmo como um espectador inocente e prontamente detectado. Informações desconhecidas cruciais devem ser resolvidas antes que a culpa etiológica possa ser atribuída ou a orientação prática sobre o início da terapia possa ser fornecida”.
» Espectro clínico de crianças com hepatite aguda de causa desconhecida
Desde janeiro de 2022, houve um aumento nas notificações de casos de hepatite aguda de causa desconhecida em crianças. Embora os casos tenham sido relatados em vários continentes, a maioria foi relatada no Reino Unido. As investigações estão em andamento para identificar o agente ou agentes causadores.
Foi realizado um estudo retrospectivo envolvendo crianças encaminhadas a um único centro pediátrico de transplante de fígado no Reino Unido entre 1º de janeiro e 11 de abril de 2022. Essas crianças tinham 10 anos de idade ou menos e tinham hepatite que atendeu à definição de caso da Agência de Segurança da Saúde do Reino Unido para hepatite aguda confirmada que não era hepatite A a E e não tinha uma causa metabólica, hereditária ou genética, congênita ou mecânica, no contexto de um nível de aminotransferase sérica superior a 500 UI por litro.
Revisou-se os registros médicos e documentou-se características demográficas, características clínicas e resultados de testes hepáticos bioquímicos, sorológicos e moleculares para vírus hepatotrópicos e outros, bem como resultados radiológicos e clínicos. Os desfechos foram classificados como melhora da condição, transplante hepático ou óbito.
Um total de 44 crianças tiveram hepatite que preenchia a definição de caso confirmado, e a maioria era previamente saudável. A idade mediana foi de 4 anos (variação de 1 a 7). As características de apresentação comuns foram icterícia (em 93% das crianças), vômitos (em 54%) e diarreia (em 32%).
Entre os 30 pacientes que realizaram testes moleculares para adenovírus humano, 27 (90%) foram positivos. Insuficiência hepática fulminante se desenvolveu em 6 pacientes (14%), todos os quais receberam um transplante de fígado. Nenhum dos pacientes morreu. Todas as crianças, incluindo as 6 que receberam transplantes de fígado, receberam alta para casa.
Nesta série envolvendo 44 crianças pequenas com hepatite aguda de causa incerta, o adenovírus humano foi isolado na maioria das crianças, mas seu papel na patogênese dessa doença não foi estabelecido.
» Uma série de casos de crianças com hepatite aguda e infecção por adenovírus humano
Os adenovírus humanos geralmente causam infecções respiratórias, gastrointestinais e conjuntivais autolimitadas em crianças saudáveis. No final de 2021 e início de 2022, várias crianças previamente saudáveis foram identificadas com hepatite aguda e viremia de adenovírus humano.
Usou-se os códigos da Classificação Internacional de Doenças, 10ª Revisão, para identificar todas as crianças (<18 anos de idade) com hepatite que foram internadas no Hospital Infantil do Alabama entre 1º de outubro de 2021 e 28 de fevereiro de 2022; aquelas com hepatite aguda que também testaram positivo para adenovírus humano por reação em cadeia da polimerase (PCR) quantitativa de sangue total foram incluídos na série de casos.
Dados demográficos, clínicos, laboratoriais e de tratamento foram obtidos dos prontuários médicos. Amostras de sangue residuais foram enviadas para confirmação diagnóstica e tipagem de adenovírus humano.
Um total de 15 crianças foram identificadas com hepatite aguda – 6 (40%) com hepatite com causa identificada e 9 (60%) com hepatite sem causa conhecida. Oito (89%) dos pacientes com hepatite de causa desconhecida testaram positivo para adenovírus humano. Esses 8 pacientes mais 1 paciente adicional encaminhado a esta unidade para acompanhamento foram incluídos nesta série de casos (idade mediana, 2 anos e 11 meses; faixa etária, 1 ano e 1 mês a 6 anos e 5 meses).
Biópsias hepáticas indicaram hepatite ativa leve a moderada em 6 crianças, algumas com e outras sem colestase, mas não mostraram evidência de adenovírus humano no exame imuno-histoquímico ou microscopia eletrônica.
O teste de PCR do tecido hepático para adenovírus humano foi positivo em 3 crianças (50%). O sequenciamento de amostras de 5 crianças mostrou três variantes da proteína hexon do adenovírus humano tipo 41 distintas. Duas crianças foram submetidas a transplante de fígado; todas as outras se recuperaram com cuidados de suporte.
A viremia do adenovírus humano estava presente na maioria das crianças com hepatite aguda de causa desconhecida internadas no Children's of Alabama de 1º de outubro de 2021 a 28 de fevereiro de 2022, mas se o adenovírus humano foi o causador ainda não está claro. Os resultados do sequenciamento sugerem que, se o adenovírus humano foi o causador, não foi um surto causado por uma única cepa.
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Fontes:
The New England Journal of Medicine, publicação em 13 de julho de 2022.
The New England Journal of Medicine, publicação em 13 de julho de 2022.
MedPage Today, notícia publicada em 13 de julho de 2022.
