Diretrizes atualizadas para doença renal crônica promovem a cistatina C, equações de risco e inibidores de SGLT2

O uso de cistatina C e inibidores de SGLT2 foi destacado na diretriz de prática clínica atualizada da organização Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO).

Em uma sinopse da diretriz publicada, servindo como uma atualização das diretrizes de 2012, o Grupo de Trabalho da KDIGO discutiu novas recomendações (nível 1) e sugestões (nível 2), juntamente com pontos de prática para a avaliação da doença renal¹ crônica (DRC), avaliação de risco em pacientes com DRC e manejo de pacientes com DRC que não recebem terapia renal¹ substitutiva (TRS).

“Os pontos de prática representam o julgamento especializado baseado em consenso do Grupo de Trabalho e visam auxiliar na implementação de uma recomendação ou guiar a prática onde a geração de evidências é considerada impossível ou absurda. Juntos, as recomendações e os pontos de prática fornecem orientação sobre como avaliar e tratar pessoas com DRC”, escreveram Magdalena Madero, médica do Instituto Nacional de Cardiologia Ignacio Chávez, no México, e colegas, no Annals of Internal Medicine.

Na avaliação da DRC, se a cistatina C não estiver disponível, uma taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) baseada na creatinina² deve ser usada para avaliar pacientes em risco de DRC. Mas, se estiver disponível, a TFG deve ser estimada usando uma combinação de creatinina² e cistatina C (TFGecr-cis), pois permite uma estimativa “mais precisa” da TFG, afirmaram Madero e co-autores.

“A evidência para esta recomendação é que, em comparação com equações baseadas apenas em creatinina² e apenas em cistatina C, as equações que usam ambas creatinina² e cistatina C se aproximam mais do padrão-ouro (TFG medida), demonstrando maior precisão de forma mais consistente, e os dados demonstram que a equação combinada TFGecr-cis é superior para distinguir os estágios de risco da TFG”, apontaram.

No entanto, algumas características do paciente podem influenciar a TFGe da creatinina² ou da cistatina C e, portanto, “os médicos podem escolher o biomarcador mais apropriado para um indivíduo, o que sustenta nosso objetivo de abordagens mais personalizadas”, afirmaram.

A creatinina² é influenciada por extremos de massa muscular, desnutrição³, ingestão alimentar e medicamentos que prejudicam a secreção tubular de creatinina²; a cistatina C é potencialmente influenciada por tabagismo, inflamação⁴ crônica, adiposidade, câncer⁵, quimioterapia⁶, função tireoidiana e excesso de glicocorticoides. Algumas condições podem afetar ambas.

Ao calcular a TFGe, não inclua a etnia como fator, aconselhou o grupo de trabalho. Equações diferentes podem ser necessárias para adultos e crianças.

Nos casos em que uma determinação mais precisa da TFGe possa impactar as decisões de tratamento, os autores recomendaram que a TFGe não fosse estimada e, em vez disso, medida usando a depuração plasmática ou urinária de um marcador de filtração exógeno, “que são insensíveis a tais fatores biológicos.”

Nos casos em que há acesso limitado a um laboratório, eles sugeriram o uso de testes no local de atendimento para dosagem de creatinina² e albumina⁷ urinária.

Leia sobre "Avaliação da função renal¹", "Insuficiência renal⁸ crônica" e "Insuficiência renal⁸ aguda".

Na avaliação de risco para DRC, ao estimar o risco absoluto de insuficiência renal⁸, o grupo de Madero recomenda o uso de uma equação de risco validada externamente para pacientes⁹ com DRC nas categorias de TFG 3 (30-59 mL/min/1,73 m²) a 5 (<15 mL/min/1,73 m²), sendo uma das mais validadas a Equação de Risco de Insuficiência Renal⁸ (KFRE).

“Usando o sexo, a idade, a RAC (relação albumina⁷/creatinina²) urinária e a TFGe do paciente, a Equação de Risco de Insuficiência Renal⁸ fornece estimativas de 2 e 5 anos da probabilidade de insuficiência renal⁸ que necessite de TRS em pacientes com TFGe inferior a 60 mL/min/1,73 m²”, escreveram eles, acrescentando que o uso de uma equação de risco validada como esta permite a personalização e a adaptação dos planos de tratamento e cuidados.

Um risco de insuficiência renal⁸ em dois anos acima de 10% pode ser usado para determinar o momento de iniciar o tratamento multidisciplinar, enquanto um risco em dois anos acima de 40% pode ser usado para determinar a orientação sobre as modalidades de TRS e o momento da preparação para TRS, como planejamento de acesso vascular¹⁰ ou encaminhamento para transplante renal¹.

Enquanto isso, um risco de insuficiência renal⁸ de 3% a 5% em 5 anos pode ser usado para determinar a necessidade de encaminhamento para nefrologia, além dos critérios baseados na TFGe ou na RAC urinária, afirmaram eles.

Ao prever o risco cardiovascular para adicionar terapias preventivas, o grupo de Madero afirmou que os médicos devem utilizar modelos validados externamente, desenvolvidos em populações com DRC ou que incorporem TFGe e albuminúria¹¹. Além disso, apenas modelos validados externamente, desenvolvidos especificamente para a população com DRC, devem ser utilizados para prever o risco de mortalidade¹².

Para gerenciar e retardar a progressão da DRC, os inibidores de SGLT2, classificados como recomendação de nível 1, devem ser administrados a pacientes com DRC com TFGe de pelo menos 20 mL/min/1,73 m² e RAC urinária de 200 mg/g ou mais; àqueles com insuficiência cardíaca¹³, independentemente do nível de albuminúria¹¹; e àqueles com diabetes tipo 2¹⁴ comórbido. Os inibidores de SGLT2 – que incluem canagliflozina (Invokana), dapagliflozina (Farxiga), empagliflozina (Jardiance), ertugliflozina (Steglatro) e o inibidor duplo de SGLT1/2, sotaglifozina (Inpefa) – devem ser mantidos até que não sejam mais tolerados, a TFGe caia abaixo de 20 mL/min/1,73 m² ou a TRS seja iniciada, aconselharam os autores.

A adição de um inibidor de SGLT2 ao regime de tratamento do paciente não deve alterar a frequência do monitoramento da DRC, acrescentou o grupo de Madero. Além disso, a diminuição reversível da TFGe no início “geralmente” não é um motivo para interromper a terapia com SGLT2.

Classificados como uma sugestão de nível 2, os inibidores de SGLT2 também devem ser considerados em pacientes com TFGe de 20 a 45 mL/min/1,73 m² com RAC urinária abaixo de 200 mg/g.

A intervenção para redução do ácido úrico é recomendada em pacientes com hiperuricemia sintomática¹⁵, mas tais agentes não devem ser usados em pacientes com hiperuricemia assintomática para retardar a progressão da DRC.

Para pacientes⁹ com 50 anos ou mais, recomenda-se o uso de estatina ou da combinação estatina/ezetimiba para aqueles com TFGe <60 mL/min/1,73 m² não tratados com diálise¹⁶ crônica ou transplante renal¹, enquanto a estatina é recomendada para aqueles com TFGe acima desse limite. Quanto a pacientes com menos de 50 anos não tratados com diálise¹⁶ crônica ou transplante renal¹, a estatina só deve ser usada se o paciente também tiver doença coronariana¹⁷ conhecida, diabetes¹⁸, isquemia¹⁹ prévia, acidente vascular cerebral²⁰ ou uma incidência²¹ estimada de morte coronariana ou infarto do miocárdio²² não fatal em 10 anos superior a 10%.

Saiba mais sobre "Índice de filtração glomerular²³", "Depuração da creatinina²" e "Hemodiálise²⁴".

Veja a seguir mais detalhes da diretriz publicada.

Avaliação e manejo da doença renal¹ crônica: sinopse da Diretriz de Prática Clínica de 2024 da Kidney Disease: Improving Global Outcomes

A organização Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) atualizou sua diretriz de prática clínica existente em 2024 para fornecer orientações sobre a avaliação, o manejo e o tratamento da doença renal¹ crônica (DRC) em adultos e crianças que não estão recebendo terapia renal¹ substitutiva.

O Grupo de Trabalho da Diretriz de DRC da KDIGO definiu o escopo da diretriz e determinou os tópicos para revisão sistemática. Uma Equipe de Revisão de Evidências independente revisou sistematicamente as evidências e classificou a certeza das evidências para cada um dos tópicos da revisão. As últimas buscas na literatura em inglês foram realizadas em julho de 2023. A modificação final da diretriz foi informada por um processo de revisão pública durante o verão (do hemisfério norte) de 2023, envolvendo partes interessadas registradas.

A diretriz completa incluiu 28 recomendações e 141 pontos de prática. Esta sinopse concentra-se nas recomendações com maior evidência. Pontos de prática refletem a opinião especializada do grupo, onde as evidências não são tão sólidas. As recomendações incluem maior ênfase na cistatina C para avaliação da taxa de filtração glomerular, testes no local de atendimento em áreas remotas, mudança para uma abordagem individualizada baseada em risco para prever insuficiência renal⁸, inibidores do cotransportador de sódio-glicose²⁵-2 para alguns pacientes com DRC com e sem diabetes¹⁸, e uso de estatinas para adultos com mais de 50 anos e DRC. Em conjunto, as recomendações e os pontos de prática fornecem orientações sobre como avaliar e tratar pessoas com DRC.

Acesse aqui a Diretriz KDIGO 2024 completa.

Principais declarações da Diretriz KDIGO 2024 para avaliação e manejo da Doença Renal¹ Crônica (DRC)

Avaliação da DRC

Ponto de prática 1.1.1.1: Testar pessoas em risco de DRC e com DRC usando ambas medição de albumina⁷ urinária e avaliação da taxa de filtração glomerular (TFG).

Recomendação 1.1.2.1: Em adultos em risco de DRC, recomendamos utilizar a TFGe baseada em creatinina² (TFGecr). Se cistatina C estiver disponível, a categoria de TFG deve ser estimada pela combinação de creatinina² e cistatina C (TFGecr-cis) (1B).

Recomendação 1.2.2.1: Recomendamos usar TFGecr-cis em situações clínicas nas quais a TFGecr é menos precisa e a TFG afeta a tomada de decisão clínica (1C).

Ponto de prática 1.2.2.2: Quando uma determinação mais precisa da TFG impactar decisões terapêuticas, medir a TFG por depuração plasmática ou urinária de um marcador de filtração exógeno.

Ponto de prática 1.2.4.1: Usar a mesma equação dentro de regiões geográficas (conforme definidas localmente – p.ex., continente, país, região – e tão amplas quanto possível). Dentro dessas regiões, as equações podem diferir para adultos e crianças.

Ponto de prática 1.2.4.2: Evitar o uso de etnia no cálculo²⁶ da TFGe.

Recomendação 1.4.1: Sugerimos que testes no local de atendimento possam ser usados para creatinina² e albumina⁷ urinária quando o acesso a laboratório for limitado ou quando oferecer o teste no local de atendimento facilitar o fluxo clínico (2C).

Avaliação de risco em pessoas com DRC

Recomendação 2.2.1: Em pessoas com DRC em estágios G3–G5, recomendamos usar equação de risco validada externamente para estimar o risco absoluto de falência renal¹ (1A).

Ponto de prática 2.2.1: Um risco de falência renal¹ em 5 anos de 3%–5% pode ser usado para decidir encaminhamento à nefrologia, além dos critérios baseados em TFGe ou RAC urinária e outras considerações clínicas.

Ponto de prática 2.2.2: Um risco em 2 anos >10% pode ser usado para definir o momento do cuidado multidisciplinar, além dos critérios baseados em TFGe e outras considerações clínicas.

Ponto de prática 2.2.3: Um limiar de risco em 2 anos >40% pode ser usado para definir orientação sobre modalidades, preparo para TRS (incluindo planejamento de acesso vascular¹⁰) ou encaminhamento para transplante, além dos critérios baseados em TFGe e outras considerações clínicas.

Ponto de prática 2.3.1: Para predição de risco cardiovascular para guiar terapias preventivas em DRC, usar modelos validados externamente desenvolvidos em populações com DRC ou que incorporem TFGe e albuminúria¹¹.

Ponto de prática 2.3.2: Para predição de mortalidade¹² e orientar discussões sobre objetivos de cuidado, usar modelos validados externamente que predizem mortalidade¹² por todas as causas especificamente desenvolvidos na população com DRC.

Retardando a progressão da DRC e gerenciando suas complicações

Recomendação 3.7.1: Recomendamos tratar pacientes com diabetes tipo 2¹⁴ (DM2), DRC e TFGe ≥20 mL/min por 1,73 m² com um inibidor de SGLT2 (1A).

Ponto de prática 3.7.1: Uma vez iniciado, é razoável manter o inibidor de SGLT2 mesmo se a TFGe cair abaixo de 20 mL/min por 1,73 m², a menos que não seja tolerado ou que se inicie TRS.

Ponto de prática 3.7.2: É razoável suspender temporariamente o inibidor de SGLT2 durante jejum prolongado, cirurgias ou doença crítica (quando pode haver maior risco de cetose).

Recomendação 3.7.2: Recomendamos tratar adultos com DRC com inibidores de SGLT2 nas seguintes situações (1A):

• TFGe ≥20 mL/min por 1,73 m² com RAC urinária ≥200 mg/g (≥20 mg/mmol), ou
• insuficiência cardíaca¹³, independentemente do nível de albuminúria¹¹.

Ponto de prática 3.7.3: Iniciar/usar um inibidor de SGLT2 não exige alterar a frequência de monitorização da DRC, e a queda reversível da TFGe ao iniciar geralmente não indica interromper a terapia.

Recomendação 3.7.3: Sugerimos tratar adultos com TFGe de 20–45 mL/min por 1,73 m² e RAC urinária <200 mg/g (<20 mg/mmol) com inibidores de SGLT2 (2B).

Ponto de prática 3.10.1: Em pessoas com DRC, considerar tratamento farmacológico, com ou sem intervenção dietética, para prevenir o desenvolvimento de acidose²⁷ com potenciais implicações clínicas (p.ex., bicarbonato sérico <18 mmol/L²⁸ em adultos).

Recomendação 3.14.1: Recomendamos que pessoas com DRC e hiperuricemia sintomática¹⁵ recebam intervenção redutora do ácido úrico (1C).

Recomendação 3.14.2: Sugerimos não usar agentes para reduzir ácido úrico sérico em pessoas com DRC e hiperuricemia assintomática para retardar a progressão da DRC (2D).

Recomendação 3.15.1.1: Em adultos ≥50 anos com TFGe <60 mL/min por 1,73 m², mas não tratados com diálise¹⁶ crônica ou transplante renal¹ (categorias de TFG G3a–G5), recomendamos tratamento com uma estatina ou uma combinação de estatina/ezetimiba (1A).

Recomendação 3.15.1.2: Em adultos ≥50 anos com DRC e TFGe ≥60 mL/min por 1,73 m² (categorias de TFG G1–G2), recomendamos tratamento com uma estatina (1B).

Recomendação 3.15.1.3: Em adultos de 18–49 anos com DRC, mas sem diálise¹⁶ crônica ou transplante renal¹, sugerimos tratamento com estatina para pessoas com ≥1 dos seguintes (2A):

• doença coronariana¹⁷ conhecida (infarto do miocárdio²² ou revascularização coronária),
• diabetes mellitus²⁹,
• AVC isquêmico³⁰ prévio, ou
• incidência²¹ estimada em 10 anos de morte coronariana ou infarto do miocárdio²² não fatal >10%.

Fontes:
Annals of Internal Medicine, Vol. 178, N° 5, em março de 2025.
MedPage Today, notícia publicada em 10 de março de 2025.