Suplementos vitamínicos e minerais - o que os clínicos precisam saber?

A suplementação¹ dietética é uma indústria de aproximadamente US$ 30 bilhões nos Estados Unidos, com mais de 90.000 produtos no mercado. Em pesquisas norte americanas recentes, 52% dos adultos dos EUA relataram uso de pelo menos um produto de suplemento e 10% relataram uso de pelo menos quatro desses produtos. Vitaminas e minerais estão entre os suplementos mais populares e são aceitos por 48% e 39% dos adultos, respectivamente, tipicamente para manter a saúde² e prevenir doenças.

Apesar deste entusiasmo, a maioria dos ensaios clínicos³ randomizados com suplementos vitamínicos e minerais não demonstrou benefícios claros para a prevenção primária ou secundária de doenças crônicas não relacionadas à deficiência nutricional. Na verdade, alguns ensaios sugerem que a suplementação¹ de micronutrientes⁴ em quantidades que excedam a dose diária recomendada (RDA) - por exemplo, altas doses de betacaroteno, ácido fólico, vitamina⁵ E ou selênio - pode ter efeitos nocivos, incluindo aumento da mortalidade⁶, câncer⁷ e acidente vascular cerebral⁸ hemorrágico⁹.

Com o objetivo de fornecer informações para ajudar os clínicos nas perguntas frequentes que os pacientes fazem sobre suplementos de micronutrientes⁴, bem como para promover o uso adequado e impedir o uso inadequado de tais suplementos entre indivíduos geralmente saudáveis, foi realizada uma pesquisa publicada pelo periódico The Journal of the American Medical Association (JAMA).

É importante lembrar que os médicos devem aconselhar seus pacientes de que tal suplementação¹ não é um substituto de uma dieta saudável e equilibrada e, na maioria dos casos, oferece pouco ou nenhum benefício além do que é conferido por este tipo de dieta.

Leia sobre "Alimentação saudável", "Dieta saudável na gravidez¹⁰", "Amamentação¹¹" e "Alimentação infantil".

Os clínicos também devem destacar as muitas vantagens de obter vitaminas e minerais de alimentos em vez de obtê-los nos suplementos. Os micronutrientes⁴ nos alimentos são tipicamente melhor absorvidos pelo organismo e estão associados a menos efeitos adversos potenciais. Uma dieta saudável fornece uma variedade de substâncias nutricionalmente importantes em proporções biologicamente ótimas em oposição a compostos isolados de forma altamente concentrada.

Na verdade, a pesquisa mostra que os resultados positivos para a saúde² estão mais fortemente relacionados aos padrões alimentares e aos tipos de alimentos específicos do que aos micronutrientes⁴ individuais ou à ingestão de nutrientes.

Embora a suplementação¹ de micronutrientes⁴ de rotina não seja recomendada para a população em geral, a suplementação¹ direcionada pode ser garantida em grupos de alto risco para os quais os requisitos nutricionais podem não ser atendidos através de dieta, incluindo pessoas em determinados estágios da vida e aqueles com fatores de risco específicos (discutidos à frente).

Gravidez¹⁰

A evidência é clara de que mulheres que podem engravidar ou que estão no primeiro trimestre da gravidez¹⁰ devem ser aconselhadas a consumir ácido fólico de maneira adequada (0,4-0,8 mg/dia) para prevenir defeitos no tubo neural²⁰. O ácido fólico é um dos poucos micronutrientes⁴ mais biodisponíveis em forma sintética a partir de suplementos ou alimentos fortificados do que na forma dietética natural (folato).

Os suplementos pré-natais multivitamínicos / multiminerais fornecerão ácido fólico, bem como vitamina⁵ D e muitos outros micronutrientes⁴ essenciais durante gestação. As grávidas também devem ser aconselhadas a manter uma dieta rica em ferro. Embora também seja prudente prescrever ferro suplementar para gestantes com baixos níveis de hemoglobina²¹ ou ferritina para prevenir e tratar a anemia ferropriva²², o equilíbrio benefício-risco da triagem para anemia²³ e suplementação¹ de rotina de ferro durante a gravidez¹⁰ não é bem caracterizado.

O cálcio suplementar pode reduzir o risco de hipertensão²⁴ gestacional e pré-eclâmpsia²⁵, mas são necessários grandes ensaios de confirmação. O uso de suplementos de vitamina⁵ D com altas doses durante a gravidez¹⁰ também precisa de mais estudos. O The American College of Obstetricians and Gynecologists desenvolveu um folheto útil para a paciente em uso de micronutrientes⁴ durante a gravidez¹⁰. Segue o link para o documento em inglês Nutrition During Pregnancy.

Bebês¹² e crianças

A Academia Americana de Pediatria recomenda que crianças amamentadas, exclusivamente ou parcialmente, recebam (1) vitamina⁵ D suplementar (400 UI/dia) que começa logo após o nascimento e continua até desmamar para o leite integral fortificado com vitamina⁵ D (≥ 1 L/dia) e (2) ferro suplementar (1 mg/kg/dia) a partir de 4 meses até a introdução de alimentos contendo ferro, geralmente aos 6 meses. Os lactentes²⁶ que recebem fórmula, que é fortificada com vitamina⁵ D e (muitas vezes) ferro, normalmente não requerem suplementação¹ adicional. Todas as crianças devem ser rastreadas com um ano de idade para deficiência de ferro e para anemia ferropriva²².

Crianças saudáveis que consomem uma dieta bem equilibrada não precisam de suplementos multivitamínicos / multiminerais e devem evitar aqueles que contenham doses de micronutrientes⁴ que excedam a recomendação diária (RDA). Nos últimos anos, a suplementação¹ de ácidos graxos ômega-3 foi vista como uma estratégia potencial para reduzir o risco de transtorno do espectro autista ou transtorno de déficit de atenção / hiperatividade em crianças, mas faltam evidências de grandes ensaios randomizados.

Adultos e idosos

No que diz respeito à vitamina⁵ B12, os adultos com idade igual ou superior a 50 anos podem não absorver adequadamente a forma naturalmente ligada a proteínas²⁷ deste nutriente e, portanto, devem ser aconselhados a atender a RDA (2,4 μg/dia) com B12 sintética encontrada em alimentos fortificados ou suplementos. Pacientes com anemia perniciosa¹⁵ exigirão doses mais elevadas.

Em relação à vitamina⁵ D, as ingestões recomendadas atualmente (de alimentos ou suplementos) para manter a saúde² óssea são 600 UI/dia para adultos até 70 anos e 800 UI/dia para pessoas com idade superior a 70 anos. Algumas organizações profissionais recomendam 1000 a 2000 UI/dia, mas foi amplamente discutido se as doses acima da RDA oferecem benefícios adicionais. Alguns ensaios clínicos³ em larga escala devem ajudar a resolver incertezas contínuas em breve.

Com relação ao cálcio, as RDAs atuais são de 1000 mg/dia para homens de 51 a 70 anos e 1200 mg/dia para mulheres de 51 a 70 anos e para todos os adultos com idade superior a 70 anos. Dadas as recentes preocupações de que suplementos de cálcio possam aumentar o risco de cálculos renais e, possivelmente, de doenças cardiovasculares²⁸, os pacientes devem ter como objetivo atender a esta recomendação principalmente ingerindo uma dieta rica em cálcio e tomar suplementos de cálcio somente se necessário para atingir o objetivo da RDA (geralmente é necessário apenas cerca de 500 mg/dia em suplementos).

Uma meta-análise recente sugeriu que a suplementação¹ com cálcio moderado (<1000 mg/dia) mais a vitamina⁵ D (≥800 UI/dia) poderia reduzir o risco de fraturas e a perda de densidade da massa óssea entre mulheres pós-menopáusicas e homens com idade de 65 anos ou mais.

A suplementação¹ multivitamínica / multimineral não é recomendada para adultos geralmente saudáveis. Um grande ensaio clínico com homens dos EUA encontrou uma diminuição moderada do risco de câncer⁷, mas os resultados exigem replicação em grandes ensaios que incluam mulheres e permitam análises pelo estado nutricional de base, potencialmente um modificador importante do efeito do tratamento. Um estudo em larga escala de 4 anos que está em andamento deverá esclarecer o equilíbrio entre benefício-risco de suplementos multivitamínicos / multiminerais para a prevenção primária de câncer⁷ e de doenças cardiovasculares²⁸.

Leia mais sobre "Anemia perniciosa¹⁵", "Anemia ferropriva²²", "Deficiência de vitamina⁵ D", "Beribéri" e "Cálculos renais".

Outros pontos-chave

Ao revisar os medicamentos com os pacientes, os clínicos devem perguntar sobre o uso de suplementos de micronutrientes⁴ (e botânicos ou outros) para aconselhamento sobre potenciais interações. Por exemplo, a vitamina⁵ K suplementar pode diminuir a eficácia da varfarina e a biotina (vitamina⁵ B7) pode interferir com a precisão da troponina cardíaca e outros testes laboratoriais.

Clínicos e pacientes também devem estar cientes de que a US Food and Drug Administration não está autorizada a revisar suplementos dietéticos para segurança e eficácia antes da comercialização. Embora os fabricantes de suplementos sejam obrigados a aderir aos regulamentos das boas práticas de fabricação da Agência, o monitoramento da conformidade é menor do que o ideal. Assim, os clínicos podem querer favorecer os produtos de prescrição, quando disponíveis, ou aconselhar os pacientes a considerar a seleção de um suplemento que tenha sido certificado por testadores independentes (ConsumerLab.com, US Pharmacopeia, NSF International ou UL) por conter a(s) dose(s) marcada(s) do(s) ingrediente(s) ativo(s) e não conter microrganismos, metais pesados ou outras toxinas²⁹.

Os clínicos (ou pacientes) devem reportar efeitos suspeitos relacionados aos efeitos adversos para a Food and Drug Administration via MedWatch, o portal de relatórios de segurança online. Uma excelente fonte de informações sobre micronutrientes⁴ e outros suplementos dietéticos para clínicos e pacientes é o site do Office of Dietary Supplements of the National Institutes of Health.

Os clínicos têm a oportunidade de promover o uso adequado e reduzir o uso inadequado de suplementos de micronutrientes⁴ e esses esforços são passíveis de melhorar a saúde² pública. Este documento ajuda esses profissionais com informações claras para a tomada de decisões.

Fonte: JAMA, publicação online, de 5 de fevereiro de 2018