Ultrassom de alta frequência na dermatologia permite enxergar além da superfície da pele

Estudos recentes destacam que a ultrassonografia¹ de alta resolução e alta frequência (≥15 MHz, tipicamente entre 20-25 MHz) é cada vez mais utilizada em dermatologia para a visualização não invasiva e em tempo real das estruturas e patologias da pele².

As aplicações incluem o diagnóstico³, a caracterização e o tratamento de cânceres de pele² (como carcinoma⁴ basocelular, carcinoma⁴ espinocelular e melanoma⁵), em que a ultrassonografia¹ pode delinear as margens da lesão⁶, avaliar a profundidade e prever a espessura de Breslow no melanoma⁵, auxiliando no planejamento cirúrgico e no estadiamento.

Além disso, protocolos padronizados, incorporando modos de escala de cinza, Doppler colorido/de potência e Doppler espectral, melhoraram a precisão diagnóstica e a reprodutibilidade para doenças inflamatórias (por exemplo, hidradenite supurativa, morfeia), distúrbios das unhas⁷ e complicações estéticas. Esses protocolos facilitam a detecção precoce de lesões⁸ subclínicas, orientam as decisões terapêuticas e apoiam a avaliação comparativa na patologia⁹ das unhas⁷.

A ultrassonografia¹ também é valiosa para monitorar a resposta ao tratamento em condições inflamatórias, mapear anomalias vasculares¹⁰ e avaliar o envelhecimento da pele² por meio de parâmetros como espessura e ecogenicidade. Ela é cada vez mais utilizada para avaliar a eficácia de intervenções e produtos cosméticos.

Apesar de suas vantagens (custo-benefício, segurança e imagens em tempo real), ainda existem limitações, incluindo a dependência do operador, a variabilidade na medição e os desafios na detecção de lesões⁸ minúsculas. As pesquisas em andamento se concentram em aprimorar ainda mais a resolução da imagem, padronizar os parâmetros de diagnóstico³ e integrar a ultrassonografia¹ com modalidades complementares para uma avaliação abrangente da pele².

Dessa forma, a ultrassonografia¹ em dermatologia está evoluindo rapidamente, com aplicações clínicas, cirúrgicas e de pesquisa em expansão, impulsionadas pelos avanços na tecnologia e na padronização de protocolos.

Leia sobre "A pele² e seus anexos¹¹", "Ultrassonografia¹: como é este exame" e "Ultrassom terapêutico - o que é".

Dois estudos de revisão, publicados no Journal of The European Academy of Dermatology & Venereology (2024) e no Journal of Cutaneous Medicine and Surgery (2021), avaliaram as aplicações mais comuns da ultrassonografia¹ no campo da dermatologia. A seguir apresentamos os resumos desses artigos.

Enxergando além da superfície da pele²: ultrassonografia¹ de alta resolução em dermatologia — uma revisão abrangente e perspectivas futuras

A ultrassonografia¹ de alta resolução (HRUS), operando em frequências de 20 a 25 MHz, é uma ferramenta de imagem não invasiva que oferece aos dermatologistas a capacidade de visualizar estruturas abaixo da superfície da pele². O objetivo desta revisão foi apresentar uma visão¹² geral abrangente das aplicações da HRUS, enfatizando sua utilidade no diagnóstico³, caracterização e manejo de diversas condições dermatológicas.

Realizou-se uma revisão abrangente da literatura sobre a aplicação dermatológica da HRUS nas bases de dados Medline, Embase e Cochrane Library, incorporando também a própria experiência clínica dos pesquisadores, de mais de 16 anos com a ferramenta.

Na pele² normal, a epiderme¹³ e a derme¹⁴ são hiperecoicas, e a camada subcutânea¹⁵ é hipoecoica. Os carcinomas basocelulares aparecem hipoecoicos com margens irregulares, enquanto a presença de corpos de inclusão hiperecoicos sugere patologia⁹ agressiva.

Os carcinomas espinocelulares representam desafios devido aos artefatos de sombra acústica causados pelo espessamento do estrato córneo.

Os melanomas são lesões⁸ hipoecoicas homogêneas, e a HRUS é utilizada para prever com precisão a espessura de Breslow.

A revisão concluiu que a HRUS oferece aos dermatologistas um valioso complemento ao exame clínico tradicional. Futuros avanços na resolução da imagem e a padronização dos parâmetros diagnósticos podem expandir ainda mais sua utilidade.

Visão¹² geral das aplicações da ultrassonografia¹ em dermatologia

Resumo

A visualização completa das lesões⁸ é fundamental para o diagnóstico³ e tratamento precisos de doenças dermatológicas. Atualmente, as tecnologias mais acessíveis e utilizadas por dermatologistas incluem a dermatoscopia e a fotografia.

No entanto, a ultrassonografia¹ tem se destacado como uma modalidade não invasiva útil em dermatologia, que pode ser adicionada ao exame clínico, auxiliando em um diagnóstico³ precoce e mais preciso.

Além disso, avanços tecnológicos significativos nos últimos anos, como o desenvolvimento de dispositivos portáteis e transdutores de ultra-alta frequência, ampliaram a integração da ultrassonografia¹ na prática dermatológica diária.

Neste artigo, revisou-se as aplicações mais comuns da ultrassonografia¹ na área da dermatologia.

Introdução

Nos últimos anos, o uso da ultrassonografia¹ (US) em dermatologia expandiu-se e ganhou popularidade. O ultrassom de alta frequência (HFUS), com comprimento de onda ≥15 megahertz (MHz), permite uma visualização de alta resolução das camadas da pele² com profundidade suficiente para capturar toda a espessura da pele².

O US é uma modalidade de imagem segura que utiliza ondas acústicas para atravessar a pele²; os ecos refletidos pelos diferentes tecidos cutâneos retornam ao transdutor, formando uma imagem visual. A ecogenicidade de cada estrutura da pele² é determinada por sua densidade, que afeta a velocidade da onda acústica ao atravessá-la. As principais fontes de ecogenicidade nas camadas da pele² são os queratinócitos¹⁶ na epiderme¹³, o colágeno¹⁷ na derme¹⁴ e a gordura¹⁸ no tecido subcutâneo¹⁹.

A 15-20 MHz, as camadas normais da pele² não glabra (pele² pilosa) aparecem como uma linha epidérmica hiperecoica, seguida por uma faixa dérmica hiperecoica e por uma camada subcutânea¹⁵ hipoecoica muito mais espessa. Na pele² glabra das palmas das mãos²⁰ e plantas dos pés, a epiderme¹³ apresenta-se como uma estrutura bilaminar hiperecoica, devido a um estrato córneo mais espesso.

O ultrassom Doppler colorido é uma aplicação do ultrassom que permite a visualização em tempo real do fluxo sanguíneo, que aumenta na neoangiogênese, em tumores e em inflamações²¹.

Estudo anterior propôs diretrizes para padronizar a realização de exames de ultrassonografia¹ em dermatologia. Ele recomenda uma frequência mínima de 15 MHz, a realização de no mínimo 300 exames de pele² por médico anualmente para garantir a competência, e o uso rotineiro do ultrassom Doppler colorido para avaliar a vascularização.

O ultrassom tem a vantagem de ser não invasivo e de baixo custo em comparação com outras técnicas de imagem, como a ressonância magnética²² (RM). Possui uma resolução axial maior do que a RM e a tomografia computadorizada²³. A resolução axial do ultrassom pode variar de 100 µm a 15 MHz a 30 µm, o que se aproxima da menor magnificação da histologia.

As principais aplicações do ultrassom em dermatologia são o estudo de tumores benignos e malignos, patologia⁹ das unhas⁷, dermatoses inflamatórias e a redução de complicações em procedimentos estéticos. Além disso, não utiliza radiação e pode ajudar a evitar biópsias²⁴ de pele², o que é especialmente útil na população pediátrica.

As limitações do US incluem a incapacidade de detectar lesões⁸ que medem <0,1 mm a 15 MHz e <0,03 mm a 70 MHz ou lesões⁸ maculares intraepidérmicas, como lentigos solares e máculas²⁵ café com leite.

Com o crescente interesse em tecnologia, especialmente em ferramentas não invasivas à beira do leito, apresentou-se essa revisão atualizada do uso da ultrassonografia¹ em dermatologia. Pesquisou-se nas bases de dados MEDLINE, EMBASE e Cochrane Central Register desde suas respectivas datas de criação até 4 de janeiro de 2020. A pesquisa incluiu palavras-chave relacionadas ao ultrassom e doenças cutâneas²⁶ que geralmente necessitam de investigação adicional, como biópsia²⁷ de pele² ou exames de imagem.

Nesta revisão, as condições dermatológicas foram divididas em tumores benignos, seguidos por lesões⁸ vasculares¹⁰, tumores malignos, condições inflamatórias, doenças do cabelo²⁸, doenças das unhas⁷ e material exógeno.

Saiba mais sobre "Câncer²⁹ de pele²", "Melanoma⁵", "Pintas na pele²" e "Discromias da pele²".

Resultados

Tumores benignos

» Cisto epidérmico

• Cisto íntegro: lesão⁶ arredondada bem delimitada, anecoica/hipoecoica na derme¹⁴/subcutâneo³⁰; pode haver bandas anecoicas (cristais de colesterol³¹) e realce acústico posterior.
• Cisto roto: contornos mal definidos, forma irregular/lobulada e hiperfluxo periférico; pode-se ver banda anecoica/hipoecoica superficial correlacionando-se com o ponto (punctum) clínico.

» Pilomatricoma

• US frequentemente mostra padrão “alvo”: halo hipoecoico com centro hiperecoico calcificado; há classificações por padrões (calcificado total/parcial, complexo, pseudocisto, pseudotumoral). Pontos hiperecoicos (calcificações) e ecos puntiformes (queratina/material proteico) são sinais³² sugestivos.

Lesões⁸ vasculares¹⁰

» Hemangiomas infantis

• Aspecto varia por fase: proliferativa (massa sólida hipoecoica e hipervascular, com fluxo arterial/venoso e possíveis shunts³³), involução parcial (ecogenicidade mista e vascularidade intermediária) e involuída (mais hiperecoica, hipovascular, com componente fibroadiposo).

 Malformações³⁴ vasculares¹⁰

• Classificação alto fluxo (arterial/arteriovenosa) vs baixo fluxo (venosa/capilar³⁵/linfática). US pode mostrar túbulos/lacunas anecoicas; Doppler + espectral ajudam a definir tipo e velocidade do fluxo (arterial com padrão sistólico/diastólico; venoso monofásico; capilar³⁵/linfático³⁶ sem fluxo).
• Malformação³⁷ arteriovenosa: fluxo venoso “arterializado” turbulento. Malformação³⁷ venosa pode ter trombose³⁸ intralesional³⁹; flebólitos geram sombra acústica, ajudando a diferenciar de hemangioma profundo.

Tumores malignos

 Melanoma⁵

• Evidência de utilidade para medir espessura tumoral pré-operatória com boa correlação com histologia (Breslow) e boa reprodutibilidade; pode reduzir necessidade de reabordagem cirúrgica em alguns fluxos.
• Lesões⁸ satélites/em trânsito: nódulos subcutâneos hipoecoicos e hipervasculares; US pode detectar metástases⁴⁰ clinicamente ocultas.
• Limitação: não diferencia bem nevos⁴¹ vs melanoma⁵ e é menos confiável para lesões⁸ muito superficiais/epidérmicas; atua como complemento à dermatoscopia.

» Cânceres de pele² não melanoma⁵ (carcinoma⁴ basocelular e carcinoma⁴ espinocelular)

• Para CBC/CEC, US pode estimar espessura tumoral e auxiliar no planejamento pré-operatório, mas a acurácia varia (dependência de treinamento).
• Carcinoma⁴ basocelular: presença de pontos hiperecoicos intralesionais é altamente sugestiva; quantidade (ex.: ≥7) pode indicar subtipo histológico⁴² de maior risco de recorrência⁴³.

» Dermatofibrossarcoma protuberante

• HFUS pode mostrar imagem “medusa”: corpo dérmico hipoecoico oval com projeções tipo tentáculos/pseudópodes no subcutâneo³⁰; pode haver áreas hiperecoicas (infiltrado estromal) e aumento de vascularidade ao Doppler, apoiando diagnóstico³ e planejamento cirúrgico.

Condições inflamatórias

» Hidradenite supurativa

• US ajuda a diagnosticar, estadiar e medir atividade, identificando achados profundos/subclínicos (fístulas⁴⁴, coleções).
• “Lesões-chave”: folículos dilatados, pseudocistos, coleções e fístulas⁴⁴; Doppler estima atividade inflamatória. Pode reclassificar gravidade e mudar conduta (inclusive de clínica para cirúrgica).
• Há propostas de relato padronizado (tipo/extensão de lesões⁸ e vascularidade).

 Esclerose⁴⁵ sistêmica e morfeia

• Doppler avalia atividade; US diferencia fase inflamatória vs atrófica⁴⁶ (relevante para prognóstico⁴⁷/conduta).
• Morfeia ativa: derme¹⁴ mais espessa com menor ecogenicidade + subcutâneo³⁰ mais ecogênico e aumento de fluxo; fase atrófica⁴⁶ apresenta redução de espessura e ausência de fluxo.
• Calcinoses: foco subcutâneo³⁰ hiperecoico com sombra acústica posterior. US também pode avaliar extensão de úlceras⁴⁸ e, em esclerose⁴⁵ sistêmica, estimar pele² endurecida com potencial superioridade ao escore clínico.

» Paniculite

• US pode diferenciar septal vs lobular:
  • Lobular: hiperecogenicidade difusa dos lóbulos de gordura¹⁸.
  • Septal: espessamento hipoecoico dos septos entre lóbulos adiposos hiperecoicos.

Doenças dos pelos/cabelos (doenças capilares⁴⁹)

• Tricoscopia é superficial; US pode ajudar a avaliar inflamação⁵⁰/fibrose⁵¹ perifolicular (atividade/gravidade).
• Pelo normal: terminal (escálpeo) com aspecto trilaminar hiperecoico (medula⁵² + córtex/cutícula⁵³); pelo corporal/vellus com aspecto bilaminar sem medula⁵².
• Frequências convencionais (15-18 MHz) têm limitação; transdutores ultra-alta frequência (até ~70 MHz) permitem visualizar folículos individualmente e podem apoiar métricas (densidade, diâmetro, razão anágeno/telógeno) e padrões, como na alopecia⁵⁴ androgenética.

Doenças das unhas⁷ (onicopatias)

• US pode reduzir necessidade de biópsia²⁷ ungueal⁵⁵ (dolorosa e com risco de dano permanente), com foco em tumores, inflamação⁵⁰ e alterações de crescimento.

 Tumor⁵⁶ glômico

• Nódulo⁵⁷ hipoecoico oval no leito ungueal⁵⁵, com possível escavação da falange⁵⁸ distal⁵⁹; frequentemente hipervascular ao Doppler.

 Exostose⁶⁰ subungueal

• Estrutura hiperecoica em “faixa”, com sombra acústica posterior, contínua com a cortical óssea subjacente.

» Onicocriptose

• Fragmento⁶¹ bilaminar hiperecoico na região periungueal e tecido⁶² adjacente hipoecoico inflamatório; Doppler pode mostrar hiperemia⁶³ variável.

Material exógeno (corpos estranhos e preenchedores)

• Útil para corpos estranhos e preenchedores: corpos estranhos aparecem como linhas hiperecoicas com halo hipoecoico (reação/granuloma⁶⁴), ajudando na localização para remoção.
• Também pode identificar tipos comuns de preenchedores e apoiar manejo de complicações (granuloma⁶⁴/inflamação⁵⁰).

Veja também sobre "Procedimentos estéticos", "Intradermoterapia" e "Doppler: como é este exame".

Conclusão

A ultrassonografia¹ é uma modalidade não invasiva útil na área da dermatologia, capaz de fornecer informações cruciais que complementam o exame clínico. Ela permite avaliar com precisão a gravidade e a atividade de diversas dermatoses inflamatórias. Também é útil no diagnóstico³ e planejamento pré-operatório de tumores de pele². Além disso, pode reduzir a necessidade de biópsia²⁷ cutânea⁶⁵ em algumas situações, o que é especialmente útil na população pediátrica e em distúrbios das unhas⁷ e do cabelo²⁸.

Fontes:
Journal of The European Academy of Dermatology & Venereology, Vol. 38, Nº 7, em julho de 2024.
Journal of Cutaneous Medicine and Surgery, Vol. 25, Nº 5, em setembro/outubro de 2021.