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Cirurgia é melhor que terapia endovascular para a maioria dos pacientes com isquemia que ameaça os membros

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A revascularização cirúrgica levou a menos eventos adversos graves nos membros e mortes em comparação com a terapia endovascular em pacientes com isquemia1 crônica que ameaçava os membros, de acordo com o estudo prospectivo2 randomizado3 BEST-CLI.

Após um acompanhamento médio de 2,7 anos, o desfecho primário composto de eventos adversos graves nos membros e morte por qualquer causa ocorreu em 42,6% dos pacientes que tinham uma veia safena magna adequada disponível para cirurgia (coorte4 1) em comparação com 57,4% que foram atribuídos à terapia endovascular, relatou Alik Farber, MD, do Boston Medical Center na Boston University.

No entanto, nenhuma diferença significativa foi observada entre os pacientes que precisavam de um canal de bypass alternativo (coorte4 2). Aqui, eventos do desfecho primário ocorreram em 42,8% do grupo cirúrgico versus 47,7% do grupo endovascular após um acompanhamento médio de 1,6 anos.

Esses resultados foram apresentados na reunião anual da American Heart Association e publicados simultaneamente no The New England Journal of Medicine.

Leia sobre "circulação5 nos membros inferiores", "Ponte de safena" e "Angioplastia6".

Olhando para cada resultado separadamente, não houve diferenças na morte por qualquer causa entre os grupos na coorte4 1 – 33% dos pacientes de cirurgia versus 37,6% dos pacientes endovasculares – mas os grupos diferiram para amputações acima do tornozelo7 do membro índice (10,4% vs 14,9%, respectivamente). Houve também significativamente menos reintervenções maiores do membro índice com a cirurgia (9,2% vs 23,5%).

Para a coorte4 2, não houve diferenças entre os grupos de cirurgia e terapia endovascular para morte por todas as causas (26,3% vs 24,1%, respectivamente) e amputações acima do tornozelo7 do membro índice (14,9% vs 14,1%), mas houve uma diferença significativa nas reintervenções maiores do membro índice (14,4% vs 25,6%).

De acordo com as diretrizes atuais, os pacientes com doença arterial periférica e isquemia1 crônica com risco para o membro podem ser tratados com cirurgia ou terapia endovascular. Sem tratamento adequado, a isquemia1 crônica que ameaça o membro leva a amputações maiores em 1 ano em 25% dos pacientes.

“A preferência de procedimento pode variar de acordo com a instituição e o profissional de saúde8 com base na experiência e treinamento ou disponibilidade de tecnologia”, observou Farber. “À medida que as técnicas minimamente invasivas se tornaram mais disponíveis há 2 décadas, houve uma tendência para menos cirurgias de bypass. No entanto, não está claro o que é melhor para pessoas com isquemia1 crônica que ameaça os membros, nas quais os riscos são altos.”

No artigo publicado, os pesquisadores contextualizam que pacientes com isquemia1 crônica que ameaça o membro (ICAM) requerem revascularização para melhorar a perfusão do membro e, assim, limitar o risco de amputação9. É incerto se uma estratégia inicial de terapia endovascular ou revascularização cirúrgica para ICAM é superior para melhorar os desfechos dos membros.

Neste estudo randomizado10 internacional, foram incluídos 1.830 pacientes com ICAM e doença arterial periférica infrainguinal em dois estudos de coorte11 paralela. Os pacientes que tinham um único segmento da veia safena magna que poderia ser usado para cirurgia foram designados para a coorte4 1. Os pacientes que precisavam de um canal de bypass alternativo foram designados para a coorte4 2.

O desfecho primário foi um composto de um evento adverso grave no membro – que foi definido como amputação9 acima do tornozelo7 ou uma reintervenção maior do membro (um novo enxerto12 de bypass ou revisão do enxerto12, trombectomia ou trombólise13) – ou morte por qualquer causa.

Na coorte4 1, após um acompanhamento médio de 2,7 anos, um evento de desfecho primário ocorreu em 302 de 709 pacientes (42,6%) no grupo cirúrgico e em 408 de 711 pacientes (57,4%) no grupo endovascular (taxa de risco, 0,68; intervalo de confiança [IC] de 95%, 0,59 a 0,79; P <0,001).

Na coorte4 2, um evento de desfecho primário ocorreu em 83 de 194 pacientes (42,8%) no grupo cirúrgico e em 95 de 199 pacientes (47,7%) no grupo endovascular (taxa de risco, 0,79; IC 95%, 0,58 a 1,06; P = 0,12) após um acompanhamento médio de 1,6 anos.

A incidência14 de eventos adversos foi semelhante nos dois grupos nas duas coortes.

O estudo concluiu que, entre os pacientes com isquemia1 crônica que ameaça o membro que tinham uma veia safena magna adequada para revascularização cirúrgica (coorte4 1), a incidência14 de um evento adverso grave no membro ou morte foi significativamente menor no grupo cirúrgico do que no grupo endovascular. Entre os pacientes que não tinham um canal de veia safena adequado (coorte4 2), os resultados nos dois grupos foram semelhantes.

Veja também sobre "Doença arterial periférica", "Claudicação intermitente15" e "Amputação9 de membros".

 

Fontes:
The New England Journal of Medicine, publicação em 07 de novembro de 2022.
MedPage Today, notícia publicada em 09 de novembro de 2022.

 

NEWS.MED.BR, 2022. Cirurgia é melhor que terapia endovascular para a maioria dos pacientes com isquemia que ameaça os membros. Disponível em: <https://www.news.med.br/p/medical-journal/1429980/cirurgia-e-melhor-que-terapia-endovascular-para-a-maioria-dos-pacientes-com-isquemia-que-ameaca-os-membros.htm>. Acesso em: 5 fev. 2023.

Complementos

1 Isquemia: Insuficiência absoluta ou relativa de aporte sanguíneo a um ou vários tecidos. Suas manifestações dependem do tecido comprometido, sendo a mais frequente a isquemia cardíaca, capaz de produzir infartos, isquemia cerebral, produtora de acidentes vasculares cerebrais, etc.
2 Prospectivo: 1. Relativo ao futuro. 2. Suposto, possível; esperado. 3. Relativo à preparação e/ou à previsão do futuro quanto à economia, à tecnologia, ao plano social etc. 4. Em geologia, é relativo à prospecção.
3 Randomizado: Ensaios clínicos comparativos randomizados são considerados o melhor delineamento experimental para avaliar questões relacionadas a tratamento e prevenção. Classicamente, são definidos como experimentos médicos projetados para determinar qual de duas ou mais intervenções é a mais eficaz mediante a alocação aleatória, isto é, randomizada, dos pacientes aos diferentes grupos de estudo. Em geral, um dos grupos é considerado controle – o que algumas vezes pode ser ausência de tratamento, placebo, ou mais frequentemente, um tratamento de eficácia reconhecida. Recursos estatísticos são disponíveis para validar conclusões e maximizar a chance de identificar o melhor tratamento. Esses modelos são chamados de estudos de superioridade, cujo objetivo é determinar se um tratamento em investigação é superior ao agente comparativo.
4 Coorte: Grupo de indivíduos que têm algo em comum ao serem reunidos e que são observados por um determinado período de tempo para que se possa avaliar o que ocorre com eles. É importante que todos os indivíduos sejam observados por todo o período de seguimento, já que informações de uma coorte incompleta podem distorcer o verdadeiro estado das coisas. Por outro lado, o período de tempo em que os indivíduos serão observados deve ser significativo na história natural da doença em questão, para que haja tempo suficiente do risco se manifestar.
5 Circulação: 1. Ato ou efeito de circular. 2. Facilidade de se mover usando as vias de comunicação; giro, curso, trânsito. 3. Movimento do sangue, fluxo de sangue através dos vasos sanguíneos do corpo e do coração.
6 Angioplastia: Método invasivo mediante o qual se produz a dilatação dos vasos sangüíneos arteriais afetados por um processo aterosclerótico ou trombótico.
7 Tornozelo: A região do membro inferior entre o PÉ e a PERNA.
8 Saúde: 1. Estado de equilíbrio dinâmico entre o organismo e o seu ambiente, o qual mantém as características estruturais e funcionais do organismo dentro dos limites normais para sua forma de vida e para a sua fase do ciclo vital. 2. Estado de boa disposição física e psíquica; bem-estar. 3. Brinde, saudação que se faz bebendo à saúde de alguém. 4. Força física; robustez, vigor, energia.
9 Amputação: 1. Em cirurgia, é a remoção cirúrgica de um membro ou segmento de membro, de parte saliente (por exemplo, da mama) ou do reto e/ou ânus. 2. Em odontologia, é a remoção cirúrgica da raiz de um dente ou da polpa. 3. No sentido figurado, significa diminuição, restrição, corte.
10 Estudo randomizado: Ensaios clínicos comparativos randomizados são considerados o melhor delineamento experimental para avaliar questões relacionadas a tratamento e prevenção. Classicamente, são definidos como experimentos médicos projetados para determinar qual de duas ou mais intervenções é a mais eficaz mediante a alocação aleatória, isto é, randomizada, dos pacientes aos diferentes grupos de estudo. Em geral, um dos grupos é considerado controle - o que algumas vezes pode ser ausência de tratamento, placebo, ou mais frequentemente, um tratamento de eficácia reconhecida. Recursos estatísticos são disponíveis para validar conclusões e maximizar a chance de identificar o melhor tratamento. Esses modelos são chamados de estudos de superioridade, cujo objetivo é determinar se um tratamento em investigação é superior ao agente comparativo.
11 Estudos de coorte: Um estudo de coorte é realizado para verificar se indivíduos expostos a um determinado fator apresentam, em relação aos indivíduos não expostos, uma maior propensão a desenvolver uma determinada doença. Um estudo de coorte é constituído, em seu início, de um grupo de indivíduos, denominada coorte, em que todos estão livres da doença sob investigação. Os indivíduos dessa coorte são classificados em expostos e não-expostos ao fator de interesse, obtendo-se assim dois grupos (ou duas coortes de comparação). Essas coortes serão observadas por um período de tempo, verificando-se quais indivíduos desenvolvem a doença em questão. Os indivíduos expostos e não-expostos devem ser comparáveis, ou seja, semelhantes quanto aos demais fatores, que não o de interesse, para que as conclusões obtidas sejam confiáveis.
12 Enxerto: 1. Na agricultura, é uma operação que se caracteriza pela inserção de uma gema, broto ou ramo de um vegetal em outro vegetal, para que se desenvolva como na planta que o originou. Também é uma técnica agrícola de multiplicação assexuada de plantas florais e frutíferas, que permite associar duas plantas diferentes, mas gerações próximas, muito usada na produção de híbridos, na qual uma das plantas assegura a nutrição necessária à gema, ao broto ou ao ramo da outra, cujas características procura-se desenvolver; enxertia. 2. Na medicina, é a transferência especialmente de células ou de tecido (por exemplo, da pele) de um local para outro do corpo de um mesmo indivíduo ou de um indivíduo para outro.
13 Trombólise: Nome dado ao processo usado para dissolver um coágulo que existe na corrente sanguínea.
14 Incidência: Medida da freqüência em que uma doença ocorre. Número de casos novos de uma doença em um certo grupo de pessoas por um certo período de tempo.
15 Claudicação intermitente: Dor que aparece e desaparece nos músculos da perna. Esta dor resulta de uma falta de suprimento sanguíneo nas pernas e geralmente acontece quando a pessoa está caminhando ou se exercitando.
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