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Novas descobertas derrubam a ressuscitação com fluidos na pancreatite aguda

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A ressuscitação com fluidos agressiva precoce para pancreatite1 aguda, uma prática amplamente recomendada, não melhorou os resultados clínicos e levou a mais sobrecarga hídrica quando comparada à ressuscitação com fluidos moderada, mostrou o estudo randomizado2 WATERFALL.

Em uma análise interina do estudo, que foi interrompido precocemente por razões de segurança, a incidência3 de pancreatite1 moderadamente grave ou grave não foi significativamente diferente entre os grupos, embora numericamente maior em pacientes que receberam ressuscitação com fluidos agressiva precoce (22,1% vs 17,3%), relataram Enrique de-Madaria, MD, PhD, do Hospital Geral Universitário em Alicante, Espanha, e colegas.

E 20,5% daqueles no grupo de ressuscitação agressiva experimentaram sobrecarga de fluidos versus apenas 6,3% no grupo de ressuscitação moderada, escreveram os pesquisadores no artigo publicado no The New England Journal of Medicine.

“Considerando os dados que mostram danos aumentados sem melhora em relação ao resultado primário, o conselho de monitoramento de dados e segurança recomendou por unanimidade que o estudo fosse interrompido”, afirmaram de-Madaria e coautores. “Esses achados não suportam as diretrizes atuais de manejo, que recomendam ressuscitação agressiva precoce para o tratamento da pancreatite1 aguda”.

Leia sobre "Pancreatite1 aguda" e "Distúrbios hidroeletrolíticos".

Não foram observadas diferenças significativas para outros desfechos clínicos, mas os pacientes que receberam ressuscitação com fluidos agressiva precoce tenderam a piorar, com taxas numericamente mais altas de complicações locais, pancreatite1 necrosante4, falência de órgãos ou respiratória, admissão na unidade de terapia intensiva5 (UTI) e necessidade de suporte nutricional.

Aproximadamente um terço dos pacientes com pancreatite1 aguda desenvolve pancreatite1 moderadamente grave ou grave. Embora as recomendações tenham apoiado amplamente o uso de ressuscitação com fluidos agressiva precoce na pancreatite1 aguda, observou de-Madaria, faltavam evidências por trás dessa prática.

O volume total de líquidos durante o período de teste de 72 horas foi maior para pacientes6 que receberam ressuscitação agressiva com fluidos (8,3 vs 6,6 litros para o grupo de ressuscitação moderada), “um achado que indica que não apenas a taxa de ressuscitação deve ser mais lenta, mas o volume total infundido deve ser menor”, disse Timothy Gardner, MD, do Centro Médico Dartmouth-Hitchcock, escrevendo em um editorial de acompanhamento.

“Esses resultados são impressionantes e, dados os métodos de teste cuidadosamente elaborados, irrefutáveis”, disse Gardner.

No artigo publicado, os pesquisadores contextualizam que a hidratação agressiva precoce é amplamente recomendada para o manejo da pancreatite1 aguda, mas as evidências para essa prática são limitadas.

Em 18 centros, designou-se aleatoriamente pacientes que apresentavam pancreatite1 aguda para receber ressuscitação agressiva ou moderada com solução de Ringer com lactato7. A ressuscitação volêmica agressiva consistiu em um bolus8 de 20 ml por quilograma de peso corporal, seguido de 3 ml por quilograma por hora. A ressucitação volêmica moderada consistiu em um bolus8 de 10 ml por quilograma em pacientes com hipovolemia9 ou nenhum bolus8 em pacientes com normovolemia, seguido de 1,5 ml por quilograma por hora em todos os pacientes deste grupo.

Os pacientes foram avaliados em 12, 24, 48 e 72 horas, e a reanimação volêmica foi ajustada de acordo com o estado clínico do paciente. O desfecho primário foi o desenvolvimento de pancreatite1 moderadamente grave ou grave durante a internação. O principal desfecho de segurança foi a sobrecarga de fluidos. O tamanho da amostra planejada foi de 744, com uma primeira análise interina planejada após a inscrição de 248 pacientes.

Um total de 249 pacientes foram incluídos na análise interina. O estudo foi interrompido devido a diferenças entre os grupos nos resultados de segurança sem uma diferença significativa na incidência3 de pancreatite1 moderadamente grave ou grave (22,1% no grupo de ressuscitação agressiva e 17,3% no grupo de ressuscitação moderada; risco relativo ajustado, 1,30; intervalo de confiança [IC] de 95%, 0,78 a 2,18; P = 0,32).

Sobrecarga de fluidos foi desenvolvida em 20,5% dos pacientes que receberam ressuscitação agressiva e em 6,3% daqueles que receberam ressuscitação moderada (risco relativo ajustado, 2,85; IC 95%, 1,36 a 5,94, P = 0,004).

A duração mediana da hospitalização foi de 6 dias (intervalo interquartil, 4 a 8) no grupo de ressuscitação agressiva e 5 dias (intervalo interquartil, 3 a 7) no grupo de ressuscitação moderada.

Neste estudo randomizado2 envolvendo pacientes com pancreatite1 aguda, a ressuscitação volêmica agressiva precoce resultou em maior incidência3 de sobrecarga hídrica sem melhora nos resultados clínicos.

Veja também: "Informações necessárias sobre o choque hipovolêmico10".

 

Fontes:
The New England Journal of Medicine, publicação em 15 de setembro de 2022.
MedPage Today, notícia publicada em 15 de setembro de 2022.

 

NEWS.MED.BR, 2022. Novas descobertas derrubam a ressuscitação com fluidos na pancreatite aguda. Disponível em: <https://www.news.med.br/p/medical-journal/1426175/novas-descobertas-derrubam-a-ressuscitacao-com-fluidos-na-pancreatite-aguda.htm>. Acesso em: 2 dez. 2022.

Complementos

1 Pancreatite: Inflamação do pâncreas. A pancreatite aguda pode ser produzida por cálculos biliares, alcoolismo, drogas, etc. Pode ser uma doença grave e fatal. Os primeiros sintomas consistem em dor abdominal, vômitos e distensão abdominal.
2 Estudo randomizado: Ensaios clínicos comparativos randomizados são considerados o melhor delineamento experimental para avaliar questões relacionadas a tratamento e prevenção. Classicamente, são definidos como experimentos médicos projetados para determinar qual de duas ou mais intervenções é a mais eficaz mediante a alocação aleatória, isto é, randomizada, dos pacientes aos diferentes grupos de estudo. Em geral, um dos grupos é considerado controle - o que algumas vezes pode ser ausência de tratamento, placebo, ou mais frequentemente, um tratamento de eficácia reconhecida. Recursos estatísticos são disponíveis para validar conclusões e maximizar a chance de identificar o melhor tratamento. Esses modelos são chamados de estudos de superioridade, cujo objetivo é determinar se um tratamento em investigação é superior ao agente comparativo.
3 Incidência: Medida da freqüência em que uma doença ocorre. Número de casos novos de uma doença em um certo grupo de pessoas por um certo período de tempo.
4 Necrosante: Que necrosa ou que sofre gangrena; que provoca necrose, necrotizante.
5 Terapia intensiva: Tratamento para diabetes no qual os níveis de glicose são mantidos o mais próximo do normal possível através de injeções freqüentes ou uso de bomba de insulina, planejamento das refeições, ajuste em medicamentos hipoglicemiantes e exercícios baseados nos resultados de testes de glicose além de contatos freqüentes entre o diabético e o profissional de saúde.
6 Para pacientes: Você pode utilizar este texto livremente com seus pacientes, inclusive alterando-o, de acordo com a sua prática e experiência. Conheça todos os materiais Para Pacientes disponíveis para auxiliar, educar e esclarecer seus pacientes, colaborando para a melhoria da relação médico-paciente, reunidos no canal Para Pacientes . As informações contidas neste texto são baseadas em uma compilação feita pela equipe médica da Centralx. Você deve checar e confirmar as informações e divulgá-las para seus pacientes de acordo com seus conhecimentos médicos.
7 Lactato: Sal ou éster do ácido láctico ou ânion dele derivado.
8 Bolus: Uma quantidade extra de insulina usada para reduzir um aumento inesperado da glicemia, freqüentemente relacionada a uma refeição rápida.
9 Hipovolemia: Diminuição do volume de sangue secundário a hemorragias, desidratação ou seqüestro de sangue para um terceiro espaço (p. ex. peritônio).
10 Choque hipovolêmico: Choque é um distúrbio caracterizado pelo insuficiente suprimento de sangue para os tecidos e células do corpo. O choque hipovolêmico tem como causa principal a perda de sangue, plasma ou líquidos extracelulares. É o tipo mais comum de choque e deve-se a uma redução absoluta e geralmente súbita do volume sanguíneo circulante em relação à capacidade do sistema vascular.
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