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Revisão das diretrizes clínicas que moldam a redução do LDL-colesterol com estatinas: publicada no Journal of the American College of Cardiology e no periódico Circulation

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Já se passou mais de uma década desde que a Adult Treatment Panel (ATP1 III) publicou o terceiro relatório para a detecção, avaliação e tratamento do colesterol2 elevado e nove anos desde que essas recomendações foram atualizadas. As novas diretrizes do American College of Cardiology (ACC) e da American Heart Association (AHA), desenvolvidas em conjunto com o National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), estão agora disponíveis no Journal of the American College of Cardiology e no periódico Circulation.

Elas contêm algumas mudanças substanciais em relação ao ATP1 III.

Serão abandonadas as metas de LDL3-colesterol2, especificamente aquelas que sugerem o tratamento de pacientes com doença cardiovascular para que alcancem menos de 100 mg/dL4 ou uma meta opcional de menos de 70 mg/dL4 de LDL3-colesterol2. De acordo com o painel de especialistas, simplesmente não há evidências de ensaios clínicos5 randomizados e controlados para apoiar o tratamento para este alvo específico. Como resultado, as novas diretrizes não fazem recomendações específicas para as metas de LDL3-colesterol2 para a prevenção primária e secundária da doença cardiovascular aterosclerótica. Em vez disso, as novas diretrizes identificam quatro grupos de pacientes para prevenção primária e secundária, nos quais os médicos devem concentrar seus esforços para reduzir eventos de doença cardiovascular.

Para estes quatro grupos de pacientes, as novas diretrizes fazem recomendações sobre a “intensidade” adequada da terapia com estatinas para atingir reduções relativas nos níveis de LDL3-colesterol2.

Além disso, o painel diz que o uso de alvos de LDL3-colesterol2 pode resultar no tratamento excessivo de pacientes com medicações que não são as estatinas e não existem trabalhos mostrando que estes outros agentes reduzem o risco de doença cardiovascular aterosclerótica.

Ainda não há ensaios clínicos5 em que uma titulação da dose de estatina tenha sido avaliada para atingir um determinado nível satisfatório de LDL3, dessa forma, esse tipo de abordagem não deve ser endossado. Ainda assim, as medicações para o LDL3-colesterol2 não estarão sendo abandonadas, porque elas são talvez o nosso melhor marcador para entender se os pacientes vão atingir tanto benefício quanto possível para a dose de estatina que podem tolerar.

Os especialistas reconhecem que as novas recomendações, na verdade, simplificam o tratamento, pois os médicos não terão que usar meios adicionais para reduzir o LDL3-colesterol2 se o paciente já estiver sendo tratado com uma dose apropriada de estatina.

Os quatro principais grupos para uso de estatina

Os quatro principais grupos de pacientes para prevenção secundária que devem ser tratados com estatinas foram identificados com base em ensaios clínicos5 randomizados e controlados, mostrando que o benefício do tratamento é superior ao risco de eventos adversos e incluem:

  • Indivíduos com clínica de doença cardiovascular aterosclerótica.
  • Indivíduos com níveis de colesterol2 LDL>190 mg/dL4 , como por exemplo aqueles com hipercolesterolemia6 familiar.
  • Indivíduos com diabetes7, com idade entre 40 e 75 anos, com níveis de LDL3-colesterol2 entre 70 e 189 mg/dL4 e sem evidência de doença cardiovascular aterosclerótica.
  • Indivíduos sem evidência de doença cardiovascular ou diabetes7, mas que têm os níveis de LDL3- colesterol2 entre 70 e 189 mg/dL4 e um risco de 10 anos de doença cardiovascular aterosclerótica > 7,5%.

Nos pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica, a terapia com estatina, de alta intensidade, tal como a rosuvastatina (Crestor, AstraZeneca) de 20 a 40 mg ou 80 mg de atorvastatina, deve ser usada para atingir, pelo menos, uma redução de 50% no LDL3-colesterol2, a menos que a medicação seja contraindicada ou quando eventos adversos associados à estatina estão presentes. Nesse caso, o médico deve usar uma intensidade moderada de estatina. Da mesma forma, para aqueles com os níveis de LDL3-colesterol2 > 190 mg/dl4, uma elevada intensidade de estatina deve ser utilizada com o objetivo de alcançar, pelo menos, uma redução de 50% nos níveis de LDL3-colesterol2.

Para pessoas com diabetes7, de 40 a 75 anos de idade, uma intensidade moderada de estatina, definida como um fármaco8 que diminui o LDL3-colesterol2 de 30% a 49%, deve ser utilizada, enquanto que uma alta intensidade de estatina é uma escolha razoável, se o paciente também tem um risco de 10 anos de doença cardiovascular aterosclerótica superior a 7,5%.

Para o indivíduo com idade entre 40 e 75 anos, sem doença cardiovascular ou diabetes7, mas que tem um risco de 10 anos de eventos clínicos > 7,5% e um nível de LDL colesterol9 entre 70-189 mg/dL4, o protocolo recomenda o tratamento com uma intensidade de estatina moderada ou alta.

Nas decisões de terapia para prevenção primária, os especialistas recomendam que o paciente e o médico tenham uma discussão para determinar quais são os benefícios e os riscos especificamente existentes para cada paciente. Essa discussão deve centrar-se nas características e nas preferências do paciente para determinar o melhor tratamento.

Para avaliar o grau de risco do paciente, uma nova ferramenta de avaliação global de risco foi desenvolvida pelos peritos. O novo escore de risco cardiovascular foi concebido para avaliar o risco de um evento cardiovascular inicial e inclui participantes de coortes com grupos raciais e geograficamente diversos, como o Framingham Heart Study (FHS), a Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC), o Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) e o Cardiovascular Health Study (CHS). As novas equações predizem também o risco futuro de doenças cardiovasculares10 e acidente vascular cerebral11

NEWS.MED.BR, 2013. Revisão das diretrizes clínicas que moldam a redução do LDL-colesterol com estatinas: publicada no Journal of the American College of Cardiology e no periódico Circulation. Disponível em: <https://www.news.med.br/p/medical-journal/508524/revisao-das-diretrizes-clinicas-que-moldam-a-reducao-do-ldl-colesterol-com-estatinas-publicada-no-journal-of-the-american-college-of-cardiology-e-no-periodico-circulation.htm>. Acesso em: 1 jun. 2020.

Complementos

1 ATP: Adenosina Trifosfato (ATP) é nucleotídeo responsável pelo armazenamento de energia. Ela é composta pela adenina (base azotada), uma ribose (açúcar com cinco carbonos) e três grupos de fosfato conectados em cadeia. A energia é armazenada nas ligações entre os fosfatos. O ATP armazena energia proveniente da respiração celular e da fotossíntese, para consumo imediato, não podendo ser estocada. A energia pode ser utilizada em diversos processos biológicos, tais como o transporte ativo de moléculas, síntese e secreção de substâncias, locomoção e divisão celular, dentre outros.
2 Colesterol: Tipo de gordura produzida pelo fígado e encontrada no sangue, músculos, fígado e outros tecidos. O colesterol é usado pelo corpo para a produção de hormônios esteróides (testosterona, estrógeno, cortisol e progesterona). O excesso de colesterol pode causar depósito de gordura nos vasos sangüíneos. Seus componentes são: HDL-Colesterol: tem efeito protetor para as artérias, é considerado o bom colesterol. LDL-Colesterol: relacionado às doenças cardiovasculares, é o mau colesterol. VLDL-Colesterol: representa os triglicérides (um quinto destes).
3 LDL: Lipoproteína de baixa densidade, encarregada de transportar colesterol através do sangue. Devido à sua tendência em depositar o colesterol nas paredes arteriais e a produzir aterosclerose, tem sido denominada “mau colesterol“.
4 Mg/dL: Miligramas por decilitro, unidade de medida que mostra a concentração de uma substância em uma quantidade específica de fluido.
5 Ensaios clínicos: Há três fases diferentes em um ensaio clínico. A Fase 1 é o primeiro teste de um tratamento em seres humanos para determinar se ele é seguro. A Fase 2 concentra-se em saber se um tratamento é eficaz. E a Fase 3 é o teste final antes da aprovação para determinar se o tratamento tem vantagens sobre os tratamentos padrões disponíveis.
6 Hipercolesterolemia: Aumento dos níveis de colesterol do sangue. Está associada a uma maior predisposição ao desenvolvimento de aterosclerose.
7 Diabetes: Nome que designa um grupo de doenças caracterizadas por diurese excessiva. A mais frequente é o Diabetes mellitus, ainda que existam outras variantes (Diabetes insipidus) de doença nas quais o transtorno primário é a incapacidade dos rins de concentrar a urina.
8 Fármaco: Qualquer produto ou preparado farmacêutico; medicamento.
9 LDL colesterol: Do inglês low-density lipoprotein cholesterol, colesterol de baixa densidade ou colesterol ruim.
10 Doenças cardiovasculares: Doença do coração e vasos sangüíneos (artérias, veias e capilares).
11 Acidente vascular cerebral: Conhecido popularmente como derrame cerebral, o acidente vascular cerebral (AVC) ou encefálico é uma doença que consiste na interrupção súbita do suprimento de sangue com oxigênio e nutrientes para o cérebro, lesando células nervosas, o que pode resultar em graves conseqüências, como inabilidade para falar ou mover partes do corpo. Há dois tipos de derrame, o isquêmico e o hemorrágico.
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