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Operadoras não podem limitar exames com indicação médica

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As operadoras de planos de saúde1 não podem limitar, em função de questões administrativas, o número de exames a serem realizados pelo beneficiário.

"Nos casos em que o médico assistente pede exames com indicação médica precisa e a operadora nega a autorização fica caracterizada a negativa de cobertura, prática que torna a operadora passível de autuação e de multa por parte da Agência Nacional de Saúde1 Suplementar", afirma o Diretor de Gestão da ANS, Gilson Caleman.

Nesses casos, o beneficiário deve fazer a denúncia pelo Disque-ANS - 0800 701 9656 - ou pelo Fale Conosco em www.ans.gov.br.

Quando há divergência médica e a operadora discorda da indicação clínica, deve ser formada uma junta médica composta pelo médico solicitante, o médico da operadora e um terceiro, escolhido em comum acordo pelos dois primeiros, conforme determina a Resolução Consu nº 8.

Entre os principais avanços trazidos pela Lei 9.656/98, válidos para os planos contratados após 2 de janeiro de 1999, está a ausência de limite para todos os procedimentos, inclusive consultas, dias de internação em CTI, exames, sessões de fisioterapia2 e outros, com exceção dos transtornos psiquiátricos.

Resolução Consu nº 8

Lei 9.656/98

Fonte: Agência Nacional de Saúde1 Suplementar
NEWS.MED.BR, 2006. Operadoras não podem limitar exames com indicação médica. Disponível em: <https://www.news.med.br/p/saude/959/operadoras-nao-podem-limitar-exames-com-indicacao-medica.htm>. Acesso em: 13 dez. 2018.

Complementos

1 Saúde: 1. Estado de equilíbrio dinâmico entre o organismo e o seu ambiente, o qual mantém as características estruturais e funcionais do organismo dentro dos limites normais para sua forma de vida e para a sua fase do ciclo vital. 2. Estado de boa disposição física e psíquica; bem-estar. 3. Brinde, saudação que se faz bebendo à saúde de alguém. 4. Força física; robustez, vigor, energia.
2 Fisioterapia: Especialidade paramédica que emprega agentes físicos (água doce ou salgada, sol, calor, eletricidade, etc.), massagens e exercícios no tratamento de doenças.
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Complementos

24/02/2006 - Complemento feito por Ary
Re: Operadoras não podem limitar exames com indicação médica
gostaria de saber se as operadoras de planos de saúde podem restringir os exames auto-gerados, em função do número de consultas atendidas pelo solicitante.

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