Suplementos vitamínicos e minerais - o que os clínicos precisam saber?

A suplementação dietética é uma indústria de aproximadamente US$ 30 bilhões nos Estados Unidos, com mais de 90.000 produtos no mercado. Em pesquisas norte americanas recentes, 52% dos adultos dos EUA relataram uso de pelo menos um produto de suplemento e 10% relataram uso de pelo menos quatro desses produtos. Vitaminas e minerais estão entre os suplementos mais populares e são aceitos por 48% e 39% dos adultos, respectivamente, tipicamente para manter a saúde e prevenir doenças.

Apesar deste entusiasmo, a maioria dos ensaios clínicos randomizados com suplementos vitamínicos e minerais não demonstrou benefícios claros para a prevenção primária ou secundária de doenças crônicas não relacionadas à deficiência nutricional. Na verdade, alguns ensaios sugerem que a suplementação de micronutrientes em quantidades que excedam a dose diária recomendada (RDA) - por exemplo, altas doses de betacaroteno, ácido fólico, vitamina E ou selênio - pode ter efeitos nocivos, incluindo aumento da mortalidade, câncer e acidente vascular cerebral hemorrágico.

Com o objetivo de fornecer informações para ajudar os clínicos nas perguntas frequentes que os pacientes fazem sobre suplementos de micronutrientes, bem como para promover o uso adequado e impedir o uso inadequado de tais suplementos entre indivíduos geralmente saudáveis, foi realizada uma pesquisa publicada pelo periódico The Journal of the American Medical Association (JAMA).

É importante lembrar que os médicos devem aconselhar seus pacientes de que tal suplementação não é um substituto de uma dieta saudável e equilibrada e, na maioria dos casos, oferece pouco ou nenhum benefício além do que é conferido por este tipo de dieta.

Leia sobre "Alimentação saudável", "Dieta saudável na gravidez", "Amamentação" e "Alimentação infantil".

Os clínicos também devem destacar as muitas vantagens de obter vitaminas e minerais de alimentos em vez de obtê-los nos suplementos. Os micronutrientes nos alimentos são tipicamente melhor absorvidos pelo organismo e estão associados a menos efeitos adversos potenciais. Uma dieta saudável fornece uma variedade de substâncias nutricionalmente importantes em proporções biologicamente ótimas em oposição a compostos isolados de forma altamente concentrada.

Na verdade, a pesquisa mostra que os resultados positivos para a saúde estão mais fortemente relacionados aos padrões alimentares e aos tipos de alimentos específicos do que aos micronutrientes individuais ou à ingestão de nutrientes.

Embora a suplementação de micronutrientes de rotina não seja recomendada para a população em geral, a suplementação direcionada pode ser garantida em grupos de alto risco para os quais os requisitos nutricionais podem não ser atendidos através de dieta, incluindo pessoas em determinados estágios da vida e aqueles com fatores de risco específicos (discutidos à frente).

 

 

Gravidez

A evidência é clara de que mulheres que podem engravidar ou que estão no primeiro trimestre da gravidez devem ser aconselhadas a consumir ácido fólico de maneira adequada (0,4-0,8 mg/dia) para prevenir defeitos no tubo neural. O ácido fólico é um dos poucos micronutrientes mais biodisponíveis em forma sintética a partir de suplementos ou alimentos fortificados do que na forma dietética natural (folato).

Os suplementos pré-natais multivitamínicos / multiminerais fornecerão ácido fólico, bem como vitamina D e muitos outros micronutrientes essenciais durante gestação. As grávidas também devem ser aconselhadas a manter uma dieta rica em ferro. Embora também seja prudente prescrever ferro suplementar para gestantes com baixos níveis de hemoglobina ou ferritina para prevenir e tratar a anemia ferropriva, o equilíbrio benefício-risco da triagem para anemia e suplementação de rotina de ferro durante a gravidez não é bem caracterizado.

O cálcio suplementar pode reduzir o risco de hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia, mas são necessários grandes ensaios de confirmação. O uso de suplementos de vitamina D com altas doses durante a gravidez também precisa de mais estudos. O The American College of Obstetricians and Gynecologists desenvolveu um folheto útil para a paciente em uso de micronutrientes durante a gravidez. Segue o link para o documento em inglês Nutrition During Pregnancy.

Bebês e crianças

A Academia Americana de Pediatria recomenda que crianças amamentadas, exclusivamente ou parcialmente, recebam (1) vitamina D suplementar (400 UI/dia) que começa logo após o nascimento e continua até desmamar para o leite integral fortificado com vitamina D (≥ 1 L/dia) e (2) ferro suplementar (1 mg/kg/dia) a partir de 4 meses até a introdução de alimentos contendo ferro, geralmente aos 6 meses. Os lactentes que recebem fórmula, que é fortificada com vitamina D e (muitas vezes) ferro, normalmente não requerem suplementação adicional. Todas as crianças devem ser rastreadas com um ano de idade para deficiência de ferro e para anemia ferropriva.

Crianças saudáveis que consomem uma dieta bem equilibrada não precisam de suplementos multivitamínicos / multiminerais e devem evitar aqueles que contenham doses de micronutrientes que excedam a recomendação diária (RDA). Nos últimos anos, a suplementação de ácidos graxos ômega-3 foi vista como uma estratégia potencial para reduzir o risco de transtorno do espectro autista ou transtorno de déficit de atenção / hiperatividade em crianças, mas faltam evidências de grandes ensaios randomizados.

Adultos e idosos

No que diz respeito à vitamina B12, os adultos com idade igual ou superior a 50 anos podem não absorver adequadamente a forma naturalmente ligada a proteínas deste nutriente e, portanto, devem ser aconselhados a atender a RDA (2,4 μg/dia) com B12 sintética encontrada em alimentos fortificados ou suplementos. Pacientes com anemia perniciosa exigirão doses mais elevadas.

Em relação à vitamina D, as ingestões recomendadas atualmente (de alimentos ou suplementos) para manter a saúde óssea são 600 UI/dia para adultos até 70 anos e 800 UI/dia para pessoas com idade superior a 70 anos. Algumas organizações profissionais recomendam 1000 a 2000 UI/dia, mas foi amplamente discutido se as doses acima da RDA oferecem benefícios adicionais. Alguns ensaios clínicos em larga escala devem ajudar a resolver incertezas contínuas em breve.

Com relação ao cálcio, as RDAs atuais são de 1000 mg/dia para homens de 51 a 70 anos e 1200 mg/dia para mulheres de 51 a 70 anos e para todos os adultos com idade superior a 70 anos. Dadas as recentes preocupações de que suplementos de cálcio possam aumentar o risco de cálculos renais e, possivelmente, de doenças cardiovasculares, os pacientes devem ter como objetivo atender a esta recomendação principalmente ingerindo uma dieta rica em cálcio e tomar suplementos de cálcio somente se necessário para atingir o objetivo da RDA (geralmente é necessário apenas cerca de 500 mg/dia em suplementos).

Uma meta-análise recente sugeriu que a suplementação com cálcio moderado (<1000 mg/dia) mais a vitamina D (≥800 UI/dia) poderia reduzir o risco de fraturas e a perda de densidade da massa óssea entre mulheres pós-menopáusicas e homens com idade de 65 anos ou mais.

A suplementação multivitamínica / multimineral não é recomendada para adultos geralmente saudáveis. Um grande ensaio clínico com homens dos EUA encontrou uma diminuição moderada do risco de câncer, mas os resultados exigem replicação em grandes ensaios que incluam mulheres e permitam análises pelo estado nutricional de base, potencialmente um modificador importante do efeito do tratamento. Um estudo em larga escala de 4 anos que está em andamento deverá esclarecer o equilíbrio entre benefício-risco de suplementos multivitamínicos / multiminerais para a prevenção primária de câncer e de doenças cardiovasculares.

Leia mais sobre "Anemia perniciosa", "Anemia ferropriva", "Deficiência de vitamina D", "Beribéri" e "Cálculos renais".

Outros pontos-chave

Ao revisar os medicamentos com os pacientes, os clínicos devem perguntar sobre o uso de suplementos de micronutrientes (e botânicos ou outros) para aconselhamento sobre potenciais interações. Por exemplo, a vitamina K suplementar pode diminuir a eficácia da varfarina e a biotina (vitamina B7) pode interferir com a precisão da troponina cardíaca e outros testes laboratoriais.

Clínicos e pacientes também devem estar cientes de que a US Food and Drug Administration não está autorizada a revisar suplementos dietéticos para segurança e eficácia antes da comercialização. Embora os fabricantes de suplementos sejam obrigados a aderir aos regulamentos das boas práticas de fabricação da Agência, o monitoramento da conformidade é menor do que o ideal. Assim, os clínicos podem querer favorecer os produtos de prescrição, quando disponíveis, ou aconselhar os pacientes a considerar a seleção de um suplemento que tenha sido certificado por testadores independentes (ConsumerLab.com, US Pharmacopeia, NSF International ou UL) por conter a(s) dose(s) marcada(s) do(s) ingrediente(s) ativo(s) e não conter microrganismos, metais pesados ou outras toxinas.

Os clínicos (ou pacientes) devem reportar efeitos suspeitos relacionados aos efeitos adversos para a Food and Drug Administration via MedWatch, o portal de relatórios de segurança online. Uma excelente fonte de informações sobre micronutrientes e outros suplementos dietéticos para clínicos e pacientes é o site do Office of Dietary Supplements of the National Institutes of Health.

Os clínicos têm a oportunidade de promover o uso adequado e reduzir o uso inadequado de suplementos de micronutrientes e esses esforços são passíveis de melhorar a saúde pública. Este documento ajuda esses profissionais com informações claras para a tomada de decisões.

 

Fonte: JAMA, publicação online, de 5 de fevereiro de 2018