Stents e cirurgia de ponte de safena não mostram benefício nas taxas de mortalidade por doenças cardíacas entre pacientes estáveis

Pacientes com doença cardíaca grave, mas estável, tratados apenas com medicamentos e orientação sobre o estilo de vida, não correm mais risco de ataque cardíaco ou morte do que aqueles submetidos a procedimentos cirúrgicos invasivos, de acordo com um grande ensaio clínico financiado pelo governo federal dos Estados Unidos, liderado por pesquisadores da Faculdade de Medicina de Stanford e da Faculdade de Medicina da Universidade de Nova York.

O estudo mostrou, no entanto, que entre os pacientes com doença arterial coronariana que também apresentavam sintomas de angina – dor no peito causada por fluxo sanguíneo restrito ao coração – o tratamento com procedimentos invasivos, como stents ou cirurgia de ponte de safena, era mais eficaz no alívio dos sintomas e melhora a qualidade de vida.

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"Para pacientes com doença cardíaca grave, mas estável, que não desejam se submeter a esses procedimentos invasivos, esses resultados são muito tranquilizadores", disse David Maron, MD, professor clínico de medicina e diretor de cardiologia preventiva da Stanford School of Medicine, e co-presidente do estudo, chamado ISCHEMIA, do inglês International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches (Estudo Internacional de Eficácia Comparativa da Saúde com Abordagens Médicas e Invasivas).

"Os resultados não sugerem que eles devam se submeter a procedimentos para evitar eventos cardíacos", acrescentou Maron, que também é chefe do Stanford Prevention Research Center.

Os eventos de saúde medidos pelo estudo incluíram morte por doença cardiovascular, ataque cardíaco, hospitalização por angina instável, hospitalização por insuficiência cardíaca e ressuscitação após parada cardíaca.

Os resultados do estudo, que envolveu 5.179 participantes em 320 locais em 37 países, foram apresentados em 16 de novembro nas Sessões Científicas da American Heart Association 2019, na Filadélfia. Judith Hochman, MD, reitora associada sênior de ciências clínicas da NYU Grossman School of Medicine, foi a coordenadora do estudo. Outras instituições envolvidas na análise do estudo foram Saint Luke’s Mid America Heart Institute e a Universidade de Duke. O Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue, dos Estados Unidos, investiu mais de US$ 100 milhões no estudo, que começou a inscrever participantes em 2012.

"Uma das questões centrais"

"Essa é uma das questões centrais da medicina cardiovascular há muito tempo: a terapia médica sozinha ou combinada a procedimentos invasivos de rotina é o melhor tratamento para esse grupo de pacientes cardíacos estáveis?", disse o co-investigador do estudo Robert Harrington, MD, professor e presidente de medicina em Stanford. "Eu vejo isso como uma redução do número de procedimentos invasivos."

O estudo foi desenvolvido para refletir a prática clínica atual, na qual os pacientes com bloqueios graves nas artérias geralmente passam por um angiograma e revascularização com implante de stent ou cirurgia de ponte de safena. Até agora, existem poucas evidências científicas para apoiar se esses procedimentos são mais eficazes na prevenção de eventos cardíacos adversos do que simplesmente tratar pacientes com medicamentos como aspirina e estatinas.

"Se você pensar bem, há uma intuição de que, se houver bloqueio em uma artéria e evidências de que esse bloqueio está causando um problema, a abertura desse bloqueio fará as pessoas se sentirem melhor e viverem mais", disse Harrington, que atende pacientes regularmente com doença cardiovascular na Stanford Health Care. “Mas não há evidências de que isso seja necessariamente verdade. Por isso fizemos este estudo."

Os tratamentos invasivos envolvem o cateterismo, um procedimento no qual um cateter tipo tubo é deslizado para uma artéria na virilha ou no braço e é enfiado através dos vasos sanguíneos no coração. Isso é seguido de revascularização, conforme necessário: colocação de um stent, que é inserido através do cateter para abrir um vaso sanguíneo ou cirurgia de ponte de safena, na qual outra artéria ou veia é reimplantada para contornar a área de bloqueio.

Os investigadores estudaram pacientes cardíacos que estavam em condição estável, mas que viviam com isquemia moderada a grave, causada principalmente pela aterosclerose – depósitos de placas nas artérias. A doença cardíaca isquêmica, também conhecida como doença arterial coronariana ou doença cardíaca coronária, é o tipo mais comum de doença cardíaca. Os pacientes com a doença têm os vasos cardíacos estreitados que, quando completamente bloqueados, causam um ataque cardíaco. Cerca de 17,6 milhões de americanos vivem com a doença, o que resulta em cerca de 450.000 mortes a cada ano, de acordo com a American Heart Association.

A isquemia, que reduz o fluxo sanguíneo, geralmente causa sintomas de dor no peito, conhecidos como angina. Cerca de dois terços dos pacientes cardíacos inscritos no estudo apresentavam sintomas de dor no peito.

Os resultados deste estudo não se aplicam a pessoas com problemas cardíacos agudos, como aqueles que têm um ataque cardíaco, disseram os pesquisadores. Pessoas com eventos cardíacos agudos devem procurar imediatamente atendimento médico adequado.

Estudo randomizado

Para conduzir o estudo, os pesquisadores dividiram aleatoriamente os pacientes em dois grupos. Ambos os grupos receberam medicamentos e aconselhamento sobre estilo de vida, mas apenas um deles foi submetido a procedimentos invasivos. O estudo acompanhou pacientes entre 1 ½ e sete anos, acompanhando todos os eventos cardíacos.

Os resultados mostraram que aqueles que foram submetidos a um procedimento invasivo tiveram uma taxa aproximadamente 2% maior de eventos cardíacos no primeiro ano, quando comparados com aqueles em terapia médica isoladamente. Isso foi atribuído aos riscos adicionais decorrentes de procedimentos invasivos, disseram os pesquisadores. No segundo ano, nenhuma diferença foi mostrada. No quarto ano, a taxa de eventos foi 2% menor nos pacientes tratados com procedimentos cardíacos do que naqueles sob orientação de medicamentos e estilo de vida. Essa tendência não resultou em uma diferença geral significativa entre as duas estratégias de tratamento, disseram os pesquisadores.

Entre os pacientes que relataram dor no peito diariamente ou semanalmente no início do estudo, 50% daqueles tratados invasivamente estavam livres de angina após um ano, em comparação com 20% daqueles tratados apenas com estilo de vida e medicamentos.

"Com base em nossos resultados, recomendamos que todos os pacientes tomem medicamentos comprovados para reduzir o risco de ataque cardíaco, sejam fisicamente ativos, sigam uma dieta saudável e parem de fumar", disse Maron. “Pacientes sem angina não verão uma melhora, mas aqueles com angina de qualquer gravidade tendem a ter uma melhoria maior e duradoura na qualidade de vida se fizerem um procedimento cardíaco invasivo. Eles devem conversar com seus médicos para decidir se devem sofrer revascularização.”

Os investigadores planejam continuar acompanhando os participantes do estudo por mais cinco anos para determinar se os resultados mudam por um longo período de tempo.

“Será importante acompanhar para ver se, com o tempo, haverá uma diferença. Durante o período em que seguimos os participantes, não havia absolutamente nenhum benefício em relação à estratégia invasiva”, disse Maron. “Acho que esses resultados devem mudar a prática clínica. Muitos procedimentos são realizados em pessoas que não apresentam sintomas. É difícil justificar a colocação de stents em pacientes estáveis ​​e sem sintomas."

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Fonte: Stanford Medicine, artigo publicado em 16 de novembro de 2019.