Trombose venosa entre pacientes gravemente doentes com a doença do coronavírus 2019 (COVID-19)
O coronavírus 2 da síndrome1 respiratória aguda grave (SARS-CoV 2) foi identificado como um novo coronavírus causando pneumonia2 e síndrome1 do desconforto respiratório agudo3. A situação se tornou uma pandemia4, espalhando-se particularmente rápido pela Europa e pelos EUA. A maioria das mortes está relacionada à síndrome1 do desconforto respiratório agudo3 grave, mas outras falências de órgãos, como insuficiência renal5 aguda e lesão6 cardíaca aguda, também parecem relacionadas à doença.
A resposta inflamatória é altamente aumentada na infecção7 pela doença do coronavírus 2019 (COVID-19), e a inflamação8 é conhecida por favorecer a trombose9. Níveis elevados de fragmento10 de plasmina dimerizada D (Dímero-D) e alterações procoagulantes nas vias de coagulação11 foram relatados em pacientes com COVID-19 grave. Também foi relatada uma taxa elevada de eventos trombóticos12 venosos e arteriais associados à infecção7 por COVID-19.
Esta série de casos, publicada no periódico JAMA Network Open, relata uma avaliação sistemática da trombose venosa profunda13 em pacientes de uma unidade de terapia intensiva14 (UTI) na França com COVID-19 grave.
Esta série de casos foi aprovada pelo comitê de ética do Centre Cardiologique du Nord, que concedeu uma renúncia ao consentimento porque a pesquisa não apresentava risco de dano e não exigia procedimentos para os quais o consentimento é normalmente exigido fora de um contexto de pesquisa. Este estudo seguiu a diretriz de relatório fortalecendo os Relatórios de Estudos Observacionais em Epidemiologia (STROBE).
Saiba mais sobre "Lesão6 cardíaca em pacientes com COVID-19", "Trombose venosa profunda13" e "Como se dá a coagulação11".
Pacientes com pneumonia2 grave por COVID-19 foram admitidos em uma UTI localizada na área suburbana de Paris, de meados de março de 2020 a início de abril de 2020. Todos os pacientes apresentavam síndrome1 do desconforto respiratório agudo3, de acordo com a definição de Berlim, e necessitavam de ventilação15 mecânica.
Foi realizada prospectivamente uma ultrassonografia16 venosa dos membros inferiores para todos os pacientes quando da admissão na UTI, considerando dados anteriores que mostraram níveis aumentados de marcadores inflamatórios, relatórios preliminares da comunidade de terapia intensiva14 sinalizando eventos frequentes de trombose venosa profunda13 em pacientes em UTI com COVID- 19 no momento em que foram recebidos os primeiros pacientes, e a alta taxa de trombose venosa profunda13 encontrada entre os primeiros pacientes com COVID-19 admitidos na unidade.
Considerando a alta prevalência17 de trombose9 venosa na admissão, foi repetida sistematicamente a ultrassonografia16 venosa após 48 horas se o primeiro exame retornou resultados normais. Como recomendado, todos os pacientes receberam profilaxia anticoagulante18 na admissão hospitalar. As análises estatísticas foram realizadas no Prism versão 5.0 (GraphPad) e no Excel 365 (Microsoft Corp). A significância estatística foi estabelecida em P <0,05, e todos os testes foram bicaudais.
Um total de 34 pacientes consecutivos foram incluídos neste estudo. O diagnóstico19 de COVID-19 foi confirmado com reação em cadeia da polimerase de material nasofaríngeo de 26 pacientes (76%); 8 pacientes (24%) tiveram um resultado negativo na reação em cadeia da polimerase, mas apresentaram um padrão típico de pneumonia2 por COVID-19 na tomografia computadorizada20 de tórax21.
A idade média (DP) foi de 62,2 (8,6) anos e 25 pacientes (78%) eram homens. As principais comorbidades22 foram diabetes23 (15 [44%]), hipertensão24 (13 [38%]) e obesidade25 (média [DP] índice de massa corporal26 [calculado como peso em quilogramas dividido pela altura em metros quadrados], 31,4 [9,0]).
No geral, 26 pacientes (76%) necessitaram de noradrenalina27 na admissão, 16 (47%) necessitaram de decúbito ventral28 e 4 (12%) necessitaram de oxigenação extracorpórea venosa por membrana. Apenas 1 paciente (3%) recebeu terapia anticoagulante18 antes da hospitalização.
Trombose venosa profunda13 foi encontrada em 22 pacientes (65%) na admissão e em 27 pacientes (79%) quando as ultrassonografias venosas realizadas 48 horas após a admissão na UTI foram incluídas. Dezoito pacientes (53%) apresentaram trombose9 bilateral e 9 pacientes (26%) apresentaram trombose9 proximal29.
Comparável com dados publicados anteriormente, a população desse estudo apresentava altos níveis de Dímero-D (média [DP], 5,1 μg/mL [para converter em nanomois por litro, multiplicar por 5.476]), fibrinogênio30 (média [DP], 760 [170] mg/dL31 [para converter em gramas por litro, multiplicar por 0,01]) e proteína C reativa (média [DP], 22,8 [12,9] mg/dL31 [para converter em miligramas por litro, multiplicar por 10]). A atividade de protrombina32 (média [DP], 85% [11,4%]) e a contagem de plaquetas33 (média [DP], 256 [107] × 10³/μL) foram normais.
Foi relatado que a mortalidade34 de pacientes com COVID-19 admitidos em UTIs é alta, em 50%. Foram relatados eventos trombóticos12 venosos e arteriais frequentes, com taxas de 27% a 69% de tromboembolismo35 venoso periférico e até 23% de embolia36 pulmonar. A ocorrência de embolia36 pulmonar pode ser favorecida pela trombose venosa profunda13.
As principais limitações deste estudo foram sua natureza monocêntrica e o tamanho relativamente pequeno da coorte37. Em vista da alta taxa (79%) de trombose venosa profunda13 relatada neste estudo, o prognóstico38 pode ser melhorado com a detecção precoce e o início imediato da terapia anticoagulante18. Apesar da profilaxia anticoagulante18, 15% dos pacientes desenvolveram trombose venosa profunda13 apenas 2 dias após a admissão na UTI. A terapia sistemática de anticoagulante18 para todos os pacientes de UTI com COVID-19 deve ser avaliada.
Leia sobre "Anticoagulantes39 - prós e contras", "Embolia36 pulmonar" e "Complicações da trombose venosa profunda13".
Fonte: JAMA Network Open, publicação em 29 de maio de 2020.