USPSTF não recomenda o PSA como teste de triagem para o câncer de próstata, independente da idade do paciente
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O U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) não recomenda o PSA como teste de triagem para o câncer1 de próstata2, independente da idade. O trabalho foi publicado no Annals of Internal Medicine. A nova orientação não inclui o uso do PSA para monitorização depois do diagnóstico3 e do tratamento do câncer1 de próstata2, o uso de PSA para esta última indicação está fora do escopo do USPSTF.
Depois de uma revisão sistemática, o USPSTF não recomenda o exame de PSA como teste de triagem para o câncer1 de próstata2, independente da idade, com grau de recomendação D. O grau de recomendação D significa que o serviço não tem nenhum benefício líquido ou que os danos superam os benefícios. Na prática, a sugestão é desestimular o uso deste serviço. Os clínicos devem entender as evidências, mas individualizar a tomada de decisão para uma situação ou um paciente específico. O USPSTF reconhece que as decisões clínicas envolvem mais considerações do que apenas evidências.
Existem evidências convincentes de que os programas de rastreio do câncer1 de próstata2 com PSA resultam na detecção de muitos casos assintomáticos do tumor4 e que uma porcentagem substancial dos homens que têm câncer1 assintomático, detectado pelo exame de PSA, têm um tumor4 que ou não vai progredir ou irá progredir tão lentamente que teria permanecido assintomático durante toda a vida do paciente. Ou seja, os resultados baseados em rastreamento com PSA levam a um excesso considerável de diagnósticos.
A redução da mortalidade5 por câncer1 de próstata2 em 10 a 14 anos após rastreio com PSA é, no máximo, muito pequena, mesmo para os homens na faixa etária ótima de 55 a 69 anos.
Os danos da triagem incluem dor, febre6, sangramento, infecção7 e dificuldades urinárias transitórias associadas ao câncer1 de próstata2. Além de danos psicológicos devido a resultados falso-positivos, levando a biópsias8 e sobrediagnósticos.
Os malefícios do tratamento incluem a disfunção erétil, incontinência urinária9, disfunção intestinal e um pequeno risco para morte prematura. Devido à atual incapacidade de distinguir com segurança tumores que permanecerão indolentes, daqueles destinados a serem letais, muitos homens estão sendo submetidos aos danos do tratamento para um câncer1 de próstata2 que nunca se tornará sintomático10. Os benefícios do rastreamento com PSA para o câncer1 de próstata2 não compensam os danos.
Entendendo porque não fazer o rastreamento com o PSA, segundo as recomendações do USPSTF
A triagem pode beneficiar um pequeno número de pacientes, mas resulta em danos a muitos pacientes. Uma pessoa pode escolher fazer o teste quando acredita que o benefício supera os riscos.
Quais são os malefícios e os benefícios em 10 anos de rastrear mil homens com idades entre 55 e 69 anos* com teste de PSA a cada 1-4 anos?
Redução do risco de morrer por câncer1 de próstata2 em 10 anos:
| Benefícios possíveis com o rastreamento | Número de pacientes | |
| Morrer por câncer1 de próstata2 sem rastreamento | 5 em 1000 | |
| Morrer por câncer1 de próstata2 com rastreamento | 4-5 em 1000 | |
| Não morrer pelo câncer1 de próstata2 por causa do rastreamento | 0-1 em 1000 |
| Malefícios possíveis com o rastreamento | Número de pacientes | |
| Pelo menos um teste de PSA falso-positivo. Resultados positivos levam a mais biópsias8. Dos homens com biópsia11, até 33% terão sintomas12 incômodos moderados ou graves, incluindo dor, sangramento, febre6, infecção7 e dificuldades urinárias temporárias; 1% vai ser hospitalizado. | 100-120 em 1000 | |
| Diagnóstico3 de câncer1 de próstata2 | ||
| Embora um diagnóstico3 de câncer1 de próstata2 não possa ser considerado um dano, atualmente 90% dos homens diagnosticados são tratados e, assim, estão em risco para o danos causados pelo tratamento. A grande maioria dos homens que está sendo tratada ficaria bem sem o tratamento. Uma porcentagem significativa destes homens teria permanecido assintomática por toda a vida. | 110 em 1000 | |
| Complicações do tratamento (para aqueles que foram rastreados) ** | ||
| Desenvolvem sérios eventos cardiovasculares relacionados ao tratamento | 2 em 1000 | |
| Desenvolvem trombose venosa profunda13 ou embolia14 pulmonar relacionada ao tratamento | 1 em 1000 | |
| Desenvolvem disfunção erétil relacionada ao tratamento | 29 em 1000 | |
| Desenvolvem incontinência urinária9 relacionada ao tratamento | 18 em 1000 | |
| Morrem devido ao tratamento | 1 em 1000 |
PSA = Antígeno15 Prostático Específico.
Obs: o desenho da tabela é adaptado de Woloshin e Schwartz. Os cálculos dos benefícios e malefícios baseiam-se em pressupostos e são, por natureza, um tanto imprecisos. As estimativas devem ser consideradas no contexto clínico para a tomada de decisão e usadas para estimular a tomada de decisão compartilhada.
*A melhor evidência dos possíveis benefícios do rastreamento com o PSA é em homens com idades entre 55 e 69 anos.
**A taxa de complicações depende da proporção de homens em tratamento e o método de tratamento. A tabela reflete uma distribuição de 60% de tratamento cirúrgico, 30% de radiação e 10% de observação. Outros danos da radiação, tais como os danos causados ao intestino não são mostrados.
Embora o USPSTF desencoraje o uso do PSA para triagem, ele reconhece o uso comum deste exame na prática médica e entende que alguns homens continuarão a solicitar a triagem e alguns médicos vão continuar a oferecê-la. A decisão de iniciar ou continuar o rastreio com o PSA deve refletir uma compreensão explícita dos possíveis benefícios e danos e respeitar as preferências dos pacientes. Os médicos não devem oferecer ou solicitar o PSA de triagem, a menos que eles estejam preparados para se envolverem na tomada de decisão que permite uma escolha informada pelos pacientes. Da mesma forma, pacientes que solicitam exame de PSA devem ter a oportunidade de fazer escolhas informadas sobre benefícios e danos específicos.
Atualização da Recomendação do USPSTF de 2008
A atual recomendação substitui a de 2008. O USPSTF anteriormente não recomendava triagem do câncer1 de próstata2 com o PSA para homens com 75 anos ou mais. A recomendação atual é de que o rastreamento com o PSA não seja feito também em homens mais jovens.
Recomendações de outras associações e sociedades
- A Associação Americana de Urologia recomenda que o exame de PSA, em conjunto com um exame de toque retal, devem ser oferecidos para homens assintomáticos com 40 anos ou mais que querem ser avaliados, se a expectativa de vida16 estimada é superior a 10 anos . Esta orientação está atualmente sendo atualizada.
- A American Cancer1 Society enfatiza a tomada de decisão para o rastreio do câncer1 da próstata2: homens com risco médio devem receber informações, começando na idade de 50 anos, e os homens negros ou homens com história familiar de câncer1 de próstata2 devem receber informações a partir da idade de 45 anos.
- O Colégio Americano de Medicina Preventiva recomenda que os clínicos discutam os potenciais benefícios e riscos do rastreio com o PSA com homens em idades de 50 anos ou mais, considerando as preferências de seus pacientes e individualizando as decisões de rastreio.
- A Academia Americana de Médicos de Família está em processo de atualização de suas orientações.
- O American College of Physicians está desenvolvendo uma orientação sobre este tema.
Fonte: Annals of Internal Medicine
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